一、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）應(yīng)用到教學(xué)中的社會(huì)背景

1. 高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大。

1999年我國高等教育開始擴(kuò)招以來，高等醫(yī)學(xué)院校招生人數(shù)迅速增長(zhǎng)。盡管國家對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了較多投入，但面對(duì)快速增長(zhǎng)的學(xué)生人數(shù)，仍使得教學(xué)資源緊缺，對(duì)臨床教學(xué)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于學(xué)生人數(shù)的增加，臨床教學(xué)中往往是帶教教師對(duì)病人進(jìn)行病史的收集，學(xué)生一旁觀察和傾聽，然而知識(shí)的更新、人際溝通能力的培養(yǎng)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累都離不開與病人的接觸。不能保證每名學(xué)生都能與病人溝通，導(dǎo)致學(xué)生臨床能力的下降。

2. 患者及家屬自我保護(hù)意識(shí)的日益提高。 隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民法律意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的患者不愿意被醫(yī)生當(dāng)作活教材，拒絕配合教學(xué)工作，使臨床教學(xué)陷入兩難境地。由真實(shí)病人進(jìn)行教學(xué)引起的醫(yī)療糾紛也有不少報(bào)道，使醫(yī)學(xué)院校在臨床實(shí)習(xí)帶教非常慎重，能不接觸病人的就盡量避免，這使學(xué)生直接接觸病人的機(jī)會(huì)越來越少，與病人的溝通能力，分析解決問題的能力受到限制。同時(shí)，隨著我國法律的日漸健全，一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布，提倡尊重并保護(hù)病人的健康和權(quán)益，標(biāo)準(zhǔn)化病人的產(chǎn)生是大勢(shì)所趨，更是一種人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在這種社會(huì)背景下應(yīng)運(yùn)而生，這勢(shì)必為醫(yī)學(xué)教育改革帶來新的契機(jī)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力具有重要的作用與意義。

二、SP應(yīng)用到臨床教學(xué)中的意義

1. 在較大程度上克服了重理論輕實(shí)踐的傾向。

SP通過親身感受結(jié)合實(shí)際情況和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，給學(xué)生評(píng)價(jià)，并指出學(xué)生的不足之處進(jìn)行記錄，為學(xué)生提供了逼真且全面的臨床過程和真實(shí)感受。

2. 使考核更加公平、公正。

每一名SP培訓(xùn)一個(gè)內(nèi)容，使每位學(xué)生面對(duì)相同的病人，相同的問題，使評(píng)價(jià)公平真實(shí)。避免了以往不同的學(xué)生采集不同病人的病史和體征所帶來的偏差。

3. 利于人文素質(zhì)及應(yīng)變能力的培養(yǎng)。

長(zhǎng)期以來，我國的醫(yī)學(xué)教育重視理論知識(shí)和技能的傳授，而人文素質(zhì)教育存在缺陷。即將走上工作崗位的學(xué)生如何與病人溝通，如何處理突如其來的問題，都可以通過對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)，使學(xué)生親身體驗(yàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷，鍛煉其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、處理問題的能力。

4. 有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

SP為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維提供了平臺(tái)，通過對(duì)SP的問診和體格檢查、與SP溝通交流、理解病人患病體驗(yàn)、對(duì)病人進(jìn)行健康教育等可以提高學(xué)生的臨床思維能力。

三、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的應(yīng)用情況

在我國SP主要應(yīng)用在兩個(gè)方面：某?？婆R床教學(xué)與考核及OSCE中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道SP應(yīng)用到?？平虒W(xué)中主要有診斷學(xué)中問診醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)編輯整理、查體技能訓(xùn)練中、兒科學(xué)、神經(jīng)科及外科見習(xí)中。在這些應(yīng)用中培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和良好的職業(yè)態(tài)度并取得了很好的教學(xué)效果；標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）作為OSCE的重要組成部分評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力，SP在OSCE中的任務(wù)是扮演某一特征性病例，回答學(xué)生的問診和接受相關(guān)的體格檢查。1990年華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校受美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）資助將OSCE引入我國。10多年間，部分醫(yī)學(xué)院校采用OSCE用于醫(yī)學(xué)生臨床技能評(píng)估中。SP在OSCE中發(fā)揮了重要的作用，何曉峰調(diào)查學(xué)生對(duì)SP考站的意見顯示大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為適用于臨床技能考核，對(duì)SP表演的逼真性、評(píng)分的客觀性及反饋意見的正確完整性，大多數(shù)考生給予了肯定。將SP應(yīng)用到OSCE中越來越受到醫(yī)學(xué)院校的認(rèn)可，各大醫(yī)學(xué)院校相互學(xué)習(xí)，將這種新型的醫(yī)學(xué)教育模式大膽的應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生臨床技能考核中，這勢(shì)必推動(dòng)我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

1. 應(yīng)用SP時(shí)應(yīng)注意的問題。

（1） 注意培養(yǎng)SP良好的應(yīng)變能力。

由于醫(yī)學(xué)生能力水平不一致，在問診時(shí)可能缺乏條理性或與提出所設(shè)計(jì)病例無關(guān)的問題，這就需要SP忠于原病例的基礎(chǔ)上能夠機(jī)智靈活的回答提問。要求SP對(duì)病例有深入的知識(shí)，可以應(yīng)對(duì)各種場(chǎng)合。

（2） 考慮連續(xù)工作時(shí)間對(duì)SP的影響。

在OSCE中可能每個(gè)SP要接受幾十人的問診與體格檢查，難免會(huì)造成SP的疲勞與厭倦，沒有耐心保持原來精神飽滿狀態(tài)，從而影響其對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，除了要求其有良好的職業(yè)態(tài)度，盡職盡責(zé)外，還要考慮SP連續(xù)工作的時(shí)間問題。曾勇在SP連續(xù)工作時(shí)間對(duì)OSCE評(píng)分影響的研究中指出：半天中，SP連續(xù)工作l小時(shí)、2小時(shí)和4小時(shí)，其評(píng)分與打分醫(yī)生評(píng)分的一致性較為穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)在志愿者SP同意的情形下，可以安排其連續(xù)工作半天。此研究只研究了半天中SP工作時(shí)間對(duì)于評(píng)分的影響，對(duì)于SP全天候工作沒有研究，建議盡量不安排SP的全天連續(xù)工作。

（3） 避免主動(dòng)提供信息給學(xué)生，防止專業(yè)化。

雖然挑選的是非醫(yī)學(xué)專業(yè)的SP，但隨著對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和對(duì)病例的深入了解，SP容易向?qū)W生提供信息從而提示了學(xué)生，降低了考核的難度。另外，經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練，SP會(huì)出現(xiàn)一定的專業(yè)化，在回答提問時(shí)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，或不由自主地誘導(dǎo)學(xué)生使考試難度降低。所以應(yīng)該對(duì)SP進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練，加強(qiáng)其角色意識(shí)，避免專業(yè)化。

2. 標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性。

（1） 標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）畢竟沒有真病人的體征，SP經(jīng)過一系列培訓(xùn)，但不能逼真地模擬所有體征。SP只能模擬疾病的主觀部分，而難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)，SP能模仿的疾病種類和癥狀是有限的。對(duì)學(xué)生的調(diào)查也顯示“標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）沒有真實(shí)體征，所能表演的病種比較有限”。SP扮演的都是“典型”的病人，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型的。

（2） SP個(gè)體差異及扮演的逼真性和穩(wěn)定性導(dǎo)致評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改變，所以要注意他們的反應(yīng)和要求，盡量縮短其連續(xù)工作的時(shí)間。

（3） SP病人要經(jīng)專人招募與培訓(xùn)，要付給一定的報(bào)酬，需要有一定資金的支持，由于國家在醫(yī)學(xué)教育投入上經(jīng)費(fèi)有限醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)編輯整理，使醫(yī)學(xué)院校在此方面經(jīng)費(fèi)壓力較大，面臨財(cái)力和投入的問題，給SP的應(yīng)用帶來了困難。

3. 今后的趨勢(shì)和研究探討的方向。

在北美80.43%的醫(yī)學(xué)院應(yīng)用SP作教學(xué)和（或）評(píng)估，并有48%由專門科室負(fù)責(zé)SP項(xiàng)目。在醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的臨床技能教學(xué)與評(píng)估中受到了更大的關(guān)注，1993年加拿大還將SP應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照考試中。日本成立了SP活動(dòng)中心，主要是進(jìn)行OSCE、臨床繼續(xù)教育、醫(yī)學(xué)教育研究、師資培訓(xùn)等，更多的是用于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。而在我國限于臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)生OSCE、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，大多數(shù)僅用于進(jìn)行OSCE.隨著各大醫(yī)學(xué)院校對(duì)SP這種教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)，將能在我國得到普及和成熟應(yīng)用，SP應(yīng)用的領(lǐng)域也將進(jìn)一步擴(kuò)大。

SP教學(xué)模式的出現(xiàn)主要是提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力，我國所開展的SP教學(xué)主要是應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，而在臨床上除了診斷治療疾病外，護(hù)理也發(fā)揮著重要的作用，對(duì)于護(hù)理人員來說，臨床能力還體現(xiàn)在進(jìn)行正確的護(hù)理評(píng)估，準(zhǔn)確找出護(hù)理問題、制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃和進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。SP教學(xué)模式同樣適用于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生教學(xué)，將SP用于護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練或考核是發(fā)展趨勢(shì)。國外還將SP應(yīng)用到口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)學(xué)生教學(xué)，隨著SP在我國的發(fā)展，在此方面也會(huì)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。SP應(yīng)該發(fā)揮三種角色功能，在我國SP主要發(fā)揮著“病人”的角色，其作為評(píng)價(jià)者對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)的有效性及作為指導(dǎo)者的角色功能發(fā)揮是研究的方向和趨勢(shì)。應(yīng)用SP對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床能力評(píng)價(jià)，已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)教育界的認(rèn)可，已達(dá)成共識(shí)。對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、提高其實(shí)踐技能發(fā)揮了重要作用。但要使SP在我國醫(yī)學(xué)教育中得到普及，還需要政府、各大醫(yī)學(xué)院校給予一定的人力、財(cái)力的投入。