問題索引：

一、【問題】小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)是什么？

二、【問題】小兒腎功能臨床檢查及評(píng)估是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)是什么？

【解答】小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)

成人腎通過腎小球?yàn)V過，腎小管重吸收和排泄形成尿液，從而清除代謝終末廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。胚胎12周已開始形成尿液，后者為羊水來源之一。但胎兒期代謝廢物之排泄及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是通過胎盤血循環(huán)而進(jìn)行，故胎腎似呈一"休眠狀態(tài)"。出生胎盤循環(huán)中斷，腎必須實(shí)現(xiàn)其全部功能，雖可滿足一般情況的生理需要，但儲(chǔ)備不足，調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，呈一動(dòng)態(tài)成熟過程，一般而言，1～1.5歲時(shí)達(dá)成人水平。

腎小球?yàn)V過功能：腎小球?yàn)V過率新生兒僅20ml/（mino1.73m2），1周達(dá)成人的1/4，3～6個(gè)月達(dá)成人的1/2，6～12個(gè)月達(dá)成人的3/4。此期內(nèi)過量的水和溶質(zhì)不易排出，新生兒GFR低下的原因：

1.入球和出球小動(dòng)脈阻力高，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓低。

2.心搏出量小，血壓低。

3.腎小球毛細(xì)血管通透性低，濾過面積小。

腎小管的重吸收和排泌功能：新生兒期腎小管的葡萄糖、氨基酸、磷的閾值較成人低，故可出現(xiàn)暫時(shí)性糖尿、氨基酸尿。新生兒近端腎小管對(duì)鈉的重吸收差，而遠(yuǎn)端腎小管常明顯重吸鈉，并保持鈉的正平衡，數(shù)周后逐漸與成人同。排鈉及排鉀能力差，故鈉攝入過多易致水腫，易有高血鉀傾向。在調(diào)節(jié)酸堿平衡方面，因嬰幼兒碳酸氫鈉的腎閾值低（19～21mmol/L）且泌氫及產(chǎn)銨能力差，故血漿碳酸氫鈉水平低，緩沖酸的能力有限，易發(fā)生酸中毒。

腎臟對(duì)尿液的濃縮及稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小管髓袢短、尿素形成少、髓質(zhì)血流高故間質(zhì)濃度梯度不易建立，且腎小管對(duì)于抗利尿激素的反應(yīng)差，故對(duì)尿液之濃縮差。在成人欲排出1mmol溶質(zhì)，需水0.74ml，而新生兒及嬰幼兒需1.4ml。故此期內(nèi)如有脫水則易發(fā)生氮潴留。此期稀釋功能近于成人。

腎臟的內(nèi)分泌功能：新生兒合成腎素較多，使血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平較高，數(shù)周后漸降低。胎兒因低氧環(huán)境使其促紅細(xì)胞生成素較多，生后隨氧分壓高而漸降。

二、【問題】小兒腎功能臨床檢查及評(píng)估是什么？

【解答】小兒腎功能臨床檢查及評(píng)估

腎臟主要通過排尿?qū)崿F(xiàn)其生理功能，故臨床常通過尿液等相關(guān)檢查以了解和評(píng)估腎功能，在小兒時(shí)期應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：

1.有關(guān)排尿方面 如前述胎兒12周已形成尿液，排入羊膜腔，為羊水來源之一，故羊水的量和質(zhì)可反映胎腎功能。在胎兒無腎、腎發(fā)育不全或尿路梗阻時(shí)則羊水量少。持久和嚴(yán)重的羊水過少可導(dǎo)致肺發(fā)育低下，并由于宮內(nèi)之壓迫而出現(xiàn)特殊的面容、肢體畸形和宮內(nèi)生長遲緩。正常時(shí)97％小兒生后24時(shí)內(nèi)已排尿。但最初數(shù)日內(nèi)因攝入少每日可排尿僅4～5次。一般于1周后隨進(jìn)水量增加，代謝旺盛、膀胱容量小而每日排尿可達(dá)20～25次，1歲時(shí)每日11～16次，3歲后可減至6～7次。

2.有關(guān)尿的性質(zhì) 生后數(shù)日內(nèi)含尿酸鹽較多，放置后可析出紅褐色尿酸鹽結(jié)晶。尿液常呈強(qiáng)酸性。新生兒尿蛋白量相對(duì)較高。

3.有關(guān)腎功能檢測(cè) 基本同成人，但評(píng)價(jià)其結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮年齡、身長、體重、體表面積等因素。

4.血尿素氮之值常受多種因素影響，如飲食中蛋白含量、組織分解代謝狀態(tài)（如創(chuàng)傷、感染、藥物如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用）、肝功能、尿量等的影響。其正常值因年齡而異，新生兒1.8～6.4mmol/L，嬰兒和兒童2.5～6.4mmol/L。

5.血肌酐值的測(cè)定 肌酐是骨骼肌代謝產(chǎn)物并經(jīng)腎排出。新生兒出生時(shí)與母體水平相近，2～4周時(shí)降至8.8～17.7mmol/L（0.1～0.2mg／dl）后隨年齡增長肌肉逐漸發(fā)育再逐步達(dá)成年人水平。

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定：應(yīng)注意留取尿量應(yīng)準(zhǔn)確，計(jì)標(biāo)Ccr需以體表面積校正。計(jì)算公式如下：

Ccr＝尿肌酐濃度×尿流量（ml/min）/血肌酐濃度

依體表面積校正＝Ccr×1.73÷小兒體表面積（m2）

體表面積計(jì)算:體重（kg）×0.035＋0.1

小兒時(shí)期Ccr的正常值如下：

新生兒：25～70ml/（mino1.73m2）

新生兒期后～3歲：60～80ml/（mino1.73m2）

3～14歲：80～120ml/（mino1.73m2）

6.小兒時(shí)期的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)考慮盡量采用無創(chuàng)檢測(cè)，如常以清潔中段尿行各項(xiàng)尿液檢查而盡量少用導(dǎo)尿法。又如常采用B型超聲檢查此不僅無創(chuàng)也利于隨訪動(dòng)態(tài)觀察變化。但為確診某些疾病有時(shí)仍需行X線檢查、核素檢查乃至腎活檢。應(yīng)注意評(píng)價(jià)其結(jié)果時(shí)需注意年齡特點(diǎn)。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第27期（word版下載）

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