問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療有什么？

二、【問(wèn)題】新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是什么？

具體解答：

一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療有什么？

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)稱營(yíng)養(yǎng)不良，是因缺乏能量和/或蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。其臨床特征為體重下降，漸進(jìn)性消瘦或水腫，皮下脂肪減少或消失，常伴有各器官不同程度功能紊亂和性格、行為、心理等改變。臨床常見三種類型：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的水腫型以及介于兩者之間的消瘦-水腫型。

（一）病因

1.喂養(yǎng)或飲食不當(dāng)  多有長(zhǎng)期喂養(yǎng)不當(dāng)或長(zhǎng)期偏食、攝入不足。如果能量和蛋白質(zhì)攝入不足即可致病。

2.疾病誘發(fā)  常見有消化系統(tǒng)疾?。ㄈ邕w延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等）；先天畸形（唇裂、腭裂、幽門梗阻等）；急、慢性傳染病（如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核、痢疾等）的恢復(fù)期；腸道寄生蟲?。惶悄虿?、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤性疾病等使?fàn)I養(yǎng)素的消耗量增加；先天不足（如早產(chǎn)、雙胎）等因追趕生長(zhǎng)而需要增加可引起營(yíng)養(yǎng)不良。

（二）臨床表現(xiàn)

1.臨床表現(xiàn)  體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降、皮下脂肪逐漸減少或消失，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變。常伴活動(dòng)減少，易疲乏，食欲減退，煩躁不安，頭發(fā)干枯等表現(xiàn)。重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人，反應(yīng)差、呆滯，肌肉萎縮、肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖呈低電壓、T波可低平。

2.分型分度標(biāo)準(zhǔn)（適用于5歲以下兒童）

（1）體重低下（underweight）：體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD以下為體重低下。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD為中度；低于均值減3SD為重度。該指標(biāo)主要反映慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良。

（2）生長(zhǎng)遲緩（stunting）：身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD為生長(zhǎng)遲緩。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD為中度；低于均值減3SD為重度。該指標(biāo)主要反映慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）消瘦（wasting）：體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD為消瘦。如低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD～3SD為中度；低于均值減3SD為重度。該指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。

（三）診斷 結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行有關(guān)體格測(cè)量和相關(guān)輔助檢查，可診斷本病。

（四）并發(fā)癥

1.營(yíng)養(yǎng)性貧血  最多見為缺鐵性貧血，亦可見營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血或二者兼有。

2.各種維生素缺乏  常見者為維生素A、D缺乏，也有維生素B、C的缺乏。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，維生素D缺乏的癥狀不明顯，而在恢復(fù)期生長(zhǎng)速度加快時(shí)則癥狀比較突出。

3.感染  由于非特異性及特異性免疫功能均低下，易繼發(fā)各類細(xì)菌、病毒、真菌的感染，如呼吸道感染、腸道感染、尿路感染、敗血癥等。特別是腹瀉病，可遷延不愈加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。

4.自發(fā)性低血糖  可突然發(fā)生，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升，但一般無(wú)抽搐，若未及時(shí)診治，可因呼吸麻痹而死亡。

（五）治療 治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能。

1.積極處理各種危及生命的合并癥  如腹瀉時(shí)的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)感染及維生素A缺乏所致的眼部損害等。

2.祛除病因  積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病、改進(jìn)喂養(yǎng)方法等。

3.調(diào)整飲食  應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度、消化能力和對(duì)食物耐受情況逐漸調(diào)整飲食，尤其對(duì)于中、重度患兒，熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給應(yīng)由低到高逐漸增加。飲食選擇時(shí)應(yīng)選擇兒童易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質(zhì)的食物。除乳類外，可用蛋、魚、肝、瘦肉等，熱能不夠時(shí)可在食物中加少許植物油，此外應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充多種維生素、微量元素等。

（1）輕度營(yíng)養(yǎng)不良：熱卡從80～100kcal（334.72～418.4kJ）/（kg·d）、蛋白質(zhì)3g/（kg·d）開始，逐漸增至熱卡150～170kcal（627.6～711.28kJ）/（kg·d）、蛋白質(zhì)3.5～4.5g/（kg·d），待體重接近正常后，再恢復(fù)至熱卡100～120kca1（418.4～502.08kJ）/（kg·d）、蛋白質(zhì)3.0g/（kg·d）。

（2）中度營(yíng)養(yǎng)不良：熱卡從60～80kcal（251.04～334.72kJ）/（kg·d），蛋白質(zhì)2g/（kg·d），脂肪1g/（kg·d）開始，逐漸增加，約1周后增至熱量120kcal（502.08kJ）/（kg·d），蛋白質(zhì)3g/（kg·d），脂肪1.8g/（kg·d），以后按輕度營(yíng)養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整。

（3）重度營(yíng)養(yǎng)不良：熱卡從40～60kcal（167.36～251.04kJ）/（kg·d）、蛋白質(zhì)1.5～2g/（kg·d）、脂肪1g/（kg·d）開始，首先滿足患兒基礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加，按中度營(yíng)養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整。

4.促進(jìn)消化  給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化。補(bǔ)充缺乏的維生素和微量元素（如維生素A、B、C，鋅、鐵等），血鋅降低者口服1%硫酸鋅糖漿，從0.5ml/（kg·d）開始，逐漸增至2ml（kg·d），補(bǔ)充鋅劑攝入可促進(jìn)食欲、改善代謝。必要時(shí)可肌內(nèi)注射蛋白質(zhì)同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍，每次10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的合成、增進(jìn)食欲。對(duì)進(jìn)食極少或拒絕進(jìn)食者可試用胰島素葡萄糖療法，皮下注射正規(guī)胰島素2～3U／次，每日1～2次，在注射前需先服20～30g葡萄糖或靜脈注射25%葡萄糖40～60ml以防發(fā)生低血糖，每1～2周為一療程。

5.中醫(yī)治療  針灸、推拿、撫觸、捏脊等療法可起一定促進(jìn)食欲作用。中藥可服用參芩白術(shù)散等健脾補(bǔ)氣藥以幫助消化，促進(jìn)吸收。

6.其他治療  病情嚴(yán)重、伴有明顯低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血者，可考慮成分輸血或輸注白蛋白。同時(shí)可給予要素飲食或進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)，酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等滴注。

二、新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是什么？

Apgar評(píng)分法是評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)基本狀況的主要方法。通常在生后1分鐘和5分鐘進(jìn)行Apgar評(píng)分，1分鐘評(píng)分主要評(píng)價(jià)出生當(dāng)時(shí)的狀況，5分鐘評(píng)分提示復(fù)蘇的效果及預(yù)后情況，5分鐘評(píng)分≤3分是新生兒腦損傷的高危因素。如果5分鐘評(píng)分異常，應(yīng)每隔5分鐘繼續(xù)評(píng)分，直至正常。

表20-4 新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Apgar評(píng)分方法存在主觀性和局限性，有時(shí)與臨床結(jié)果不符合，許多因素會(huì)影響Apgar評(píng)分，如先天畸形、感染、藥物、早產(chǎn)等。但是Apgar評(píng)分法簡(jiǎn)便實(shí)用，目前還沒有其他更好的方法取代。因此，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血?dú)夥治觯⒂跋駥W(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷，評(píng)價(jià)全身各臟器缺氧缺血損傷嚴(yán)重程度。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第49期（word版下載）

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