問題索引：

一、【問題】小兒結核病治療是什么？

二、【問題】原發(fā)性肺結核輔助檢查是什么？

三、【問題】結核性腹膜炎臨床表現是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒結核病治療是什么？

【解答】小兒結核病治療

（一）化學治療的原則 化學治療的原則是:早期治療、聯(lián)合用藥、劑量適宜、規(guī)律用藥、堅持全程，其治療過程可分為強化期和繼續(xù)期。

（二）兒科常用抗結核藥物

1.異煙肼（isoniazid，rimifon，INH）仍是當前抗結核的首選藥物，其作用機制主要是抑制結核菌DNA的合成，可滲透至全身各組織和體液，對細胞內外敏感繁殖菌及干酪病灶內和巨噬細胞內的持存菌均有殺滅作用，易通過血腦屏障，腦脊液濃度可達血濃度的90%，對結核性腦膜炎有特殊功效。主要不良反應有周圍神經炎、精神癥狀、皮疹及肝損害。劑量10～15 mg/(kg?d），最大劑量不超過300mg/d，采用一次頓服。

2.利福平（rifampin，RFP）其主要作用是抑制RNA聚合酶的活性，從而阻礙了mRNA的合成。本藥對細胞內外繁殖活躍的結核桿菌及代謝緩慢的持存菌均有較強的殺菌作用。副作用有肝損害和胃腸道癥狀，偶見過敏反應、流感樣綜合征、血小板減少和溶血性貧血。與INH合用時，肝毒性的危險性增加，故兩者均不超過10mg/(kg?d），每日總量不超過450mg，清晨空腹頓服。

3.鏈霉素（streptomycin，SM）兒童結核病的治療中鏈霉素已不如過去常用，但對預防耐藥結核病仍重要。在細胞外中性偏堿性環(huán)境中對生長代謝旺盛的結核菌有殺滅作用，故為 “半殺菌藥”。主要是干擾結核菌的蛋白質合成。鏈霉素不易透過正常的血腦屏障，即使炎癥時，滲透率增加，也不能達到有效治療濃度。其不良反應為過敏反應和第Ⅷ對顱神經損害，易造成不可逆的神經性耳聾，用藥期間應定期測聽力。劑量20～30mg/(kg?d），1次肌內注射，每日最大劑量不超過0.75g。

4.吡嗪酰胺（prazinamide，PZA）.在酸性環(huán)境中有獨特的滅菌作用，其機制可能是在結核菌菌體內轉化為吡嗪酸而發(fā)揮抗菌作用，另外，可影響細菌對氧的利用。與其他抗結核藥無交叉耐藥性。對巨噬細胞內持存菌有特殊殺滅作用，屬半殺菌藥。易透過血腦屏障，對 結核性腦膜炎治療有效。主要不良反應有胃腸道反應、肝損害、關節(jié)痛和高尿酸血癥。劑量 20～30mg/(kg?d），每日總量不超過1.5g，分次口服或頓服。

二、【問題】原發(fā)性肺結核輔助檢查是什么？

【解答】原發(fā)性肺結核輔助檢查

1.結核菌素試驗 大多數人為陽性反應。

2.影像學檢查

⑴X線或掃描:①胸腔積液的表現:小量；中等量；大量。②肺內原發(fā)病灶和（或）腫 大之淋巴結的表現。③其他積液表現:肺底積液、包裹性積液、葉間積液。

（2）超聲波檢查:其敏感性高，能探查出100ml以下的胸腔液體；鑒別胸腔液體、胸膜增厚和實質病變；為胸穿和胸膜活檢定位。對診斷、鑒別診斷以及治療都有十分重要的意義。

3.胸水檢查 結核性胸膜炎的性質是滲出性的。常規(guī)檢査如下：

（1）外觀:多為草黃色，透明或微混，易凝。有1.5%～12%為血性。

（2）比重、比重多高于1.017，pH多低于7.40。如pH較低，有發(fā)展為包裹性和膿胸的可能性。

﹙3〕細胞計數和分類：白細胞數幾百到幾千不等，發(fā)病早期以多形核白細胞為主，以后逐漸變?yōu)橐粤馨图毎麨橹鳌?/p>

（4）總蛋白及葡萄糖測定:蛋白含量常高于25g/L，胸腔液體蛋白/血清蛋白＞0.5。葡萄糖含量可低于2.5mmol/L。胸腔液體葡萄糖/血清葡萄糖可低于0.66，但也可正常，這不是診斷結核性胸膜炎的敏感指標。

(5）生化及免疫指標:一般采用聯(lián)合2～4個指標來評定。臨床上最常用于評價結核性胸膜炎的指標有腺苷脫氨酶(ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、抗PPD-IgG、β-微球蛋白（β-MG）、溶菌酶﹙LZM）和γ-干擾素（IFN-γ）。

（6）注意滲出液與漏出液的鑒別。

4.細菌學檢查 胸腔液體涂片抗酸染色和結核菌培養(yǎng)，也可以用聚合酶鏈反應(PCR）檢查胸腔液體中的結核菌的DNA特異性片段。

5.胸膜活檢 可通過胸腔鏡或超聲定位進行胸膜活檢，其標本同時進行病理學和細菌學 檢查，可使診斷的陽性率達到90%。

三、【問題】結核性腹膜炎臨床表現是什么？

【解答】結核性腹膜炎臨床表現

結核性腹膜炎發(fā)病緩慢，有慢性結核中毒癥狀，此外，由于各型病理形態(tài)的不同，癥狀互有差別。

1.滲出型

（1）癥狀:除一般結核中毒癥狀外，可有腹痛、壓痛、腹脹、腹瀉或便秘。典型癥狀為四肢消瘦與腹部的極度膨隆形成鮮明的對比。

（2）體征：叩診有移動性濁音，積液增多后腹部呈球狀，臍部變平，甚至突出。腹部觸診有波動感。橫膈與肝被壓向上移位，腹壁靜脈怒張，下肢可發(fā)生水腫。

2.粘連型

（1）癥狀:患兒除有一般結核中毒癥狀外，有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐癥狀。常表現為反復出現的不全性腸梗阻現象。腹腔內可有少量積液，且多呈包裹性，臨床上不易發(fā)現。

﹙2）體征:主要為腹膨隆和脹氣。有時腸蠕動增強，甚至視診可見蠕動波。觸診腹部柔韌有揉面感，可觸到大小不等的腫塊。

3.干酪潰瘍型 多為上述兩型發(fā)展的結果。

（1）癥狀:臨床癥狀特別嚴重，多表現為弛張熱。經常有腹瀉、腹痛和壓痛等癥狀，并有嚴重的進行性消瘦、無力和貧血，最后可出現惡液質。

（2）體征:腹部觸診柔韌或呈板狀，腹肌緊張，有輕度反跳痛，腹腔內有大小腫塊并有壓痛。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第18期（word版下載）

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