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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第51期:
問(wèn)題索引:
【問(wèn)題】
一、克羅恩病的診斷與鑒別診斷!
二、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與鑒別診斷!
具體解答:
一、克羅恩病的診斷與鑒別診斷!
本病的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)(如上述)及X線造影、消化道內(nèi)鏡、腸黏膜組織病理綜合判斷,并除外各種特異性腸炎、消化性潰瘍病和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
CD、UC患兒外周血均可表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、血紅蛋白降低、血小板計(jì)數(shù)升高、急性階段反應(yīng)物(四及血清黏蛋白)升高。近年研究發(fā)現(xiàn),抗酵母麥酒抗體(ASCAs)對(duì)CD的特異性為95%~100%.
2.消化道氣鋇造影
病變可涉及全消化道,受累腸管顯示黏膜粗糙、腸管僵直、節(jié)段性狹窄,呈“線樣”征,病變呈跳躍式分布,顯示深大縱行龕影,部分患兒有鋪路石樣充盈缺損,有時(shí)可顯示內(nèi)瘺。造影應(yīng)注意回腸末端及回盲部征象。年幼兒發(fā)病早期常無(wú)以上典型改變。
3.內(nèi)鏡檢查
CD患兒內(nèi)鏡顯示與不同,呈非連續(xù)性炎性改變即病變呈跳躍式分布。黏膜充血水腫,變脆,易出血。黏膜下淋巴濾泡增生使黏膜隆起,呈鵝卵石樣改變;嚴(yán)重時(shí)表面黏膜壞死,形成與淋巴濾泡走行一致的縱行橢圓形小潰瘍,或融合成一巨大潰瘍,其邊緣隆起,周?chē)钦pつぁ?
4.組織病理
成人資料顯示,CD病理改變?yōu)榱严缎詽儭⑸掀尤庋磕[(占70%~75%,多見(jiàn)于黏膜下層至漿膜下)、腸壁全層炎癥。國(guó)內(nèi)兒科報(bào)道,可能受取材范圍和深度的限制,組織活檢僅見(jiàn)淋巴組織增生,慢性炎性改變,未見(jiàn)到典型的肉芽腫結(jié)構(gòu)。
5.未定性結(jié)腸炎(IC)
文獻(xiàn)報(bào)道,約10%的IBD患者被診為忙,此類患者的臨床、內(nèi)鏡、病理不能確定究竟是UC,還是CD.
6.活動(dòng)指數(shù)
一旦確診克羅恩病,應(yīng)判斷疾病的活動(dòng)度,以利于決定治療方案及判斷預(yù)后。兒科目前仍沿用1990年4月由兒科胃腸專家研討會(huì)提出的PCDAI,內(nèi)容包括:腹痛程度、大便性狀、全身狀態(tài)的主觀陳述;腸外表現(xiàn)如發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹、眼色素層炎等的存在;體檢的異常發(fā)現(xiàn);身高和體重;紅細(xì)胞壓積、ESR、血漿白蛋白等(表)……現(xiàn)也有簡(jiǎn)化PCDAI.
7.鑒別診斷
本病的鑒別診斷應(yīng)包括急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸寄生蟲(chóng)、各種特異性感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍等疾病。
二、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與鑒別
診斷本病的完整診斷應(yīng)包括:臨床類型(初發(fā)型、急性暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型)、病變范圍(遠(yuǎn)端直腸型、左半結(jié)腸型、全結(jié)腸型)、嚴(yán)重程度(輕、中、重型)和病情分期(活動(dòng)期、緩解期)等。診斷首先應(yīng)除外各種病因明確的特異性結(jié)腸炎癥,再根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡』線特征及病理活檢結(jié)果以確診。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
UC患兒糞便鏡下大量紅、白細(xì)胞,多次培養(yǎng)細(xì)菌陰性。患兒外周血均可表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、血紅蛋白降低、血小板計(jì)數(shù)升高、急性階段反應(yīng)物及血清黏蛋白)升高。近年研究發(fā)現(xiàn),抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體八對(duì)的特異性為92%.
2.X線檢查
氣鋇雙重造影病變?cè)缙诒憩F(xiàn)可正?;騼H皺裂粗大、紊亂,病變腸段張力及蠕動(dòng)增加,鋇柱局部中斷,腸管邊緣模糊。典型病例黏膜呈毛刷狀、鋸齒狀改變及大小不等龕影。慢性持續(xù)型有炎性息肉形成'呈顆粒充盈缺損,結(jié)腸袋消失,腸管僵硬、縮短呈鉛管征,腸腔狹窄。
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