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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第15期
問題索引:
一、【問題】新生兒缺血缺氧性腦病的臨床表現(xiàn)及分度是什么?
二、【問題】怎樣診斷新生兒缺血缺氧性腦???
具體解答:
一、【問題】新生兒缺血缺氧性腦病的臨床表現(xiàn)及分度是什么?
【解答】
缺血缺氧性腦病患兒出生前可能有提示宮內(nèi)窘迫的病史,分娩時(shí)胎心可能增快或減慢,或第二產(chǎn)程延長,羊水被胎糞污染,出生時(shí)有窒息史。復(fù)蘇后仍有意識、肌張力、原始反射等方面改變,或出現(xiàn)驚厥、顱內(nèi)壓增高癥及腦干功能障礙。早產(chǎn)兒的腦缺氧缺血性腦損傷受累部位常位于腦室周圍白質(zhì),或皮層下的白質(zhì),但臨床表現(xiàn)常無明顯的規(guī)律。故國內(nèi)指新生兒HIE主要是指足月新生兒。根據(jù)病情可分為三度:
1.輕度 出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯,表現(xiàn)為過度興奮,易激惹,肢體可出現(xiàn)顫動(dòng),肌張力正?;蛟龈?,擁抱反射和吸吮反射稍活躍,一般無驚厥,呼吸規(guī)則,瞳孔無改變。腦電圖正常,多在1天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn),3~5天內(nèi)恢復(fù)正常,預(yù)后佳。
2.中度 24~72小時(shí)癥狀最明顯,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,肌張力降低,擁抱反射和吸吮反射減弱,常有驚厥,呼吸可能不規(guī)則,瞳孔可能縮小,腦電圖呈低電壓、驚厥活動(dòng)癥狀在3天內(nèi)已很明顯,約1周內(nèi)消失,存活者可能留有后遺癥。
3.重度 初生至72小時(shí)癥狀最明顯,神志不清,肌張力松軟,擁抱反射和吸吮反射消失,反復(fù)發(fā)生驚厥,呼吸不規(guī)則,瞳孔不對稱,對光反應(yīng)消失,腦電圖呈現(xiàn)暴發(fā)抑制或等電位波形。病死率高,常并發(fā)多臟器功能障礙或衰竭,常留有后遺癥。
二、【問題】怎樣診斷新生兒缺血缺氧性腦???
【解答】
新生兒缺血缺氧性腦病的診斷:
1.窒息診斷參考指標(biāo) ①胎心減慢<100次/分,或胎心監(jiān)護(hù)有胎兒缺氧表現(xiàn):晚期減速,反復(fù)的變異減速等;②羊水Ⅲ度污染;③Apgar評分1分鐘<3分,特別是5分鐘<6分;④出生時(shí)或生后需氣管插管,或正壓通氣復(fù)蘇;⑤出生時(shí)臍動(dòng)脈血pH<7.00,或生后1小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血pH<7.00,或血?dú)鈮A剩余(BE)<1~14mmol/L。
2.臨床有腦病的表現(xiàn) 意識障礙:興奮激惹-嗜睡-反應(yīng)遲鈍-昏迷;肌肉張力增強(qiáng),減低,或松軟;原始反射減弱,或消失。常有驚厥,多發(fā)生在生后的12~24小時(shí),重者可有頻繁驚厥,腦干功能異常,尿潴留及多臟器功能障礙。
3.須除外疾病 ①非窒息所致的缺血性腦損傷(腦梗死,新生兒卒中,neonatal stroke);②遺傳代謝性腦病;③先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;④先天性腦發(fā)育異常;⑤低血糖腦病;⑥產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血等。
4.輔助的腦損傷診斷與評價(jià)方法 ①腦脊液CK-BB、NSE(神經(jīng)特異性烯醇酶)S-100蛋白分析有助預(yù)后判斷;②EEG依損傷程度可有低電壓,暴發(fā)抑制及等電位,其對預(yù)后有較大的幫助;③頭部的超聲學(xué)檢查,可描述腦水腫,對腦室內(nèi)出血敏感度與特異度較高,也可描述基底節(jié)區(qū)的病變,超聲多普勒分析顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻力指數(shù)<0.5~0.6時(shí)往往預(yù)后不良;④CT對彌漫性腦水腫,腦梗死,顱內(nèi)出血有較高的診斷價(jià)值,重度HIE可有信號反轉(zhuǎn)現(xiàn)象(早期彌漫性腦水腫,2周左右基低節(jié)區(qū)表現(xiàn)為高密度影〕。
5.MRI對HIE的診斷有重要意義
(1)常規(guī)MRI可于生后2~8天完成檢査,可以明確神經(jīng)病理類型:①白質(zhì)損傷為主,T1WI為高信號,T2WI為低信號;②內(nèi)囊后支,基底核及丘腦腹外側(cè)核受累為主,常見于重度HIE預(yù)后不良;③皮層或皮層下白質(zhì)受累常為缺血性病變,或出血性改變;④白質(zhì)和皮層,或同時(shí)有深部核團(tuán)受累。
(2)DWI(彌散加權(quán)成像)對診斷急性腦梗死、細(xì)胞毒性水腫有高度特異性。
(3)MRS(磁共振頻譜分析)可評價(jià)腦代謝,分析NAA/Choline,Lactate/Choline對判定預(yù)后有意義,其他腦內(nèi)代謝物的分析可用于鑒別部分遺傳代謝性腦病。
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