兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第08期

問題索引：

一、【問題】營養(yǎng)狀況評價(jià)重點(diǎn)有哪些？

二、【問題】小兒藥物治療具體措施包括哪些？

具體解答：

一、營養(yǎng)狀況評價(jià)

兒童營養(yǎng)狀況評價(jià)是指對小兒每日平均攝取的營養(yǎng)素與其所需之間是否相稱的判斷。營養(yǎng)評價(jià)是兒童保健和人群營養(yǎng)狀況流行學(xué)調(diào)査的基本方法，一般通過臨床詢問和營養(yǎng)調(diào)査進(jìn)行評估。

（―）病史詢問

（二）營養(yǎng)調(diào)查

1.全面的營養(yǎng)調(diào)查 應(yīng)包括：①膳食調(diào)查；②體格檢査和體格發(fā)育評價(jià)；③實(shí)驗(yàn)室檢查。只有正確完成此3項(xiàng)內(nèi)容，才可能對受檢兒童的營養(yǎng)狀況作出可靠、全面的評價(jià)。

2.膳食調(diào)查 兒童的膳食調(diào)査是從其每日攝入食物的種類和數(shù)量中計(jì)算所攝入的各種營養(yǎng)素的數(shù)量，然后參照國家規(guī)定的相應(yīng)年齡兒童的營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)分析其膳食平衡狀況。

（1）調(diào)查方法：①稱重法；②記賬法；③詢問法。

（2）膳食調(diào)查結(jié)果評價(jià)：無論采用何種調(diào)査方法都是從總能量供給、蛋白質(zhì)攝入量與動物性蛋白質(zhì)所占比例，以及三大產(chǎn)能物質(zhì)的比例來評價(jià)。一般要求全日攝入食物的總能量和蛋白質(zhì)攝入量均應(yīng)達(dá)到推薦的同齡兒供給量的80%以上，且動物性蛋白質(zhì)和大豆蛋白應(yīng)占總蛋白的50%，至少不低于30%；三大產(chǎn)能物質(zhì)的比例應(yīng)是蛋白質(zhì)占10%～15%、脂肪占25%～30%、糖類占50%～60%。

二、小兒藥物治療

藥物是治療疾病的一個(gè)重要手段，而其不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)和毒性作用則常會對機(jī)體產(chǎn)生不良影響。生長發(fā)育中的小兒對藥物的毒副反應(yīng)較之成年人更為敏感。小兒疾病大多危重而多變，選擇藥物須慎重、確切，更要求劑量恰當(dāng)，因此必須了解小兒藥物治療的特殊性，掌握藥物性能、作用機(jī)制、毒、副反應(yīng)、適應(yīng)證和禁忌證，以及精確的劑量計(jì)算和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒ā?

（一）小兒藥物治療的特點(diǎn) 由于藥物在體內(nèi)的分布受體液的細(xì)胞膜的通透性、藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合程度、藥物在肝臟內(nèi)的代謝和腎臟排泄等因素的影響，藥物治療在小兒有下述特點(diǎn)：

1.藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異 如巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒。

2.小兒對藥物的反應(yīng)因年齡而異 嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯多于年長兒，麻黃堿使血壓升高的作用在未成熟兒卻小得多。

3.肝臟的解毒功能不足 特別是新生兒和早產(chǎn)兒，肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，使藥物的半衰期延長，增加了血藥濃度和毒性作用。

4.腎臟的排泄功能不足 新生兒、特別是未成熟兒的腎功能不成熟，藥物及其分解產(chǎn)物在體內(nèi)滯留的時(shí)間延長，增加了藥物的毒、副反應(yīng)。

5.先天遺傳因素 要考慮家族中有遺傳病史的患兒對藥物的先天性異常反應(yīng)；對家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥物。

（二）藥物選擇 選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)要考慮小兒對藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。

1.抗生素 小兒容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染藥物。兒科工作者既要掌握抗生素的藥理作用和適應(yīng)證，更要重視其有害的一面。對個(gè)體而言，抗生素容易引起腸道菌群失衡，使體內(nèi)微生態(tài)紊亂，引起真菌或耐藥菌感染；對群體和社會來講，廣泛、長期地濫用廣譜抗生素，會對整個(gè)微生態(tài)環(huán)境、進(jìn)而對人們的健康產(chǎn)生極為有害的影響。此外，臨床應(yīng)用某些抗生素時(shí)須注意其毒、副反應(yīng)，如腎毒性、對造血功能的抑制作用等。

2.腎上腺皮質(zhì)激素 短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必須重視腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：①短期大量用藥可掩蓋病情，故診斷未明確時(shí)不用；②較長期使用可抑制骨骼生長，影響水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，引起血壓增高和庫欣綜合征；③長期使用可導(dǎo)致腎上腺萎縮；④可降低免疫力，使病灶擴(kuò)散；⑤水痘患兒禁用激素，以防疾病擴(kuò)散加重病情。

3.退熱藥 一般使用對乙酰氨基酚，劑量不宜過大，可反復(fù)使用。急需降溫時(shí)可用安乃近肌注或腸溶栓劑。

4.鎮(zhèn)靜止驚藥 在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥。有時(shí)用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等鎮(zhèn)靜止驚藥可預(yù)防和控制驚厥。

5.鎮(zhèn)咳止喘藥 嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘患兒常用氨茶堿等止喘藥，但新生兒、小嬰兒慎用。

6.止瀉藥與瀉藥 對腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境。小兒便秘一般不用瀉藥，多采用飲食調(diào)整和通便法。

8.乳母用藥 阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響嬰兒，須慎用。

新生兒、早產(chǎn)兒用藥 幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不夠成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎用。

（三）給藥方法 根據(jù)年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù)，以保證藥效和盡量減少對患兒的不良影響。

1.口服法 是最常用的給藥方法。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適，也可將藥片搗碎后加糖水吞服，年長兒可用片劑或藥丸。小嬰兒喂藥時(shí)最好將小兒抱起或頭略抬高，以免嗆咳將藥吐出。病情需要時(shí)可采用鼻飼給藥。

2.注射法 注射法比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌內(nèi)注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮，影響下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌內(nèi)注射部位多選擇臀大肌外上方；靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用；靜脈滴注應(yīng)根據(jù)年齡大小、病情嚴(yán)重度控制滴速。

3.外用藥 以軟膏為多，也可用水劑、混懸劑、粉劑等。要注意小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。

4.其他方法 霧化吸入、灌腸法較常用；含劑、漱劑很少采用。

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