兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】腹痛的病因有哪些？

二、【問(wèn)題】腹痛的診斷包括哪些？

具體解答：

腹痛為小兒一種常見(jiàn)的臨床癥狀。引起腹痛的病因多種多樣，同一疾病可以表現(xiàn)不同的腹痛，不同的疾病也可表現(xiàn)類(lèi)似的腹痛。

一、病 因

腹痛可由腹腔內(nèi)臟器的器質(zhì)性或功能性病變引起，也可由腹外器官的病變所致。

（一）腹內(nèi)病變所致腹痛

1.感染（炎癥）

（1）腹膜：如原發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器破裂或穿孔引起的化膿性或非化膿性腹膜炎。

（2）空腔臟器：如食管炎、胃炎、膽囊炎、腸炎、闌尾炎等。

（3）實(shí)質(zhì)臟器：如肝炎、肝膿腫、胰腺炎等。

（4）盆腔臟器：如膀胱炎、直腸炎等。

（5）腸系膜：如腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等。

2.阻塞、狹窄等機(jī)械性因素或血管因素

（1）管腔臟器：如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、腸梗阻、膽道結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腸寄生蟲(chóng)病、消化道異物及胃結(jié)塊、消化道腫瘤及潰瘍等。

（2）實(shí)質(zhì)臟器：如急性肝脾栓塞或破裂出血等。

（3）腸系膜：如腸系膜血管栓塞或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

（4）盆腔臟器：如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腹股溝嵌頓疝等。

3.功能性 如胃腸痙攣（常見(jiàn)）、身心疾病引起的胃腸功能紊亂（少見(jiàn)）。

（二）腹外病變所致腹痛

1.全身系統(tǒng)性疾病 如過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、腹型癲癇、白血病、糖尿病、尿毒癥、風(fēng)濕熱、鉛中毒、卟啉病等。

2.腹外臟器炎癥 肺炎、胸膜炎、心包炎等。

二、診 斷

（一）病史 全面了解有關(guān)腹痛的一切情況，以及與腹痛有關(guān)的伴隨癥狀，重要的陰性癥狀也同樣重要，不應(yīng)漏掉有關(guān)的既往史。

（二）體格檢查 腹部觸診是重點(diǎn)，但為避免漏診腹外病變所致的腹痛，故應(yīng)作全身系統(tǒng)檢查。對(duì)不合作小兒的腹部觸診必須強(qiáng)調(diào)對(duì)比腹檢法，反復(fù)檢查不同部位，觀察小兒的反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)壓痛和肌緊張。

（三）輔助檢查 除血、尿、便常規(guī)及急診血生化列為常規(guī)檢查外，確診需借助：

1.腹腔穿刺 腹腔穿刺是除手術(shù)以外最直接、最迅速獲得腹腔內(nèi)情況的簡(jiǎn)便手段，對(duì)各種腹膜炎有診斷價(jià)值?？筛鶕?jù)穿刺液性質(zhì)及常規(guī)化驗(yàn)，確定腹腔內(nèi)病變。如穿刺為陰性，可注入生理鹽水50～100ml灌洗腹腔，再行抽出。

2.直腸指檢 直腸指檢是小兒腹部檢查的常規(guī)內(nèi)容之一，對(duì)檢查下腹部病變很有意義。而雙合診較單純腹檢或肛查更為可靠。因小兒的盆腔相對(duì)較淺，腹壁較薄，肛查手指與腹壁手指可以相觸，直腸與腹壁之間的器官均可在兩手之間捫及。當(dāng)腹部其他檢查仍不能提供足夠的診斷證據(jù)時(shí)，直腸指檢常屬必要，其陽(yáng)性結(jié)果及陰性結(jié)果同等重要。

3.X線影像檢查

（1）腹立位片：用于觀察腸管脹氣、腸管張力、氣液面或氣腹。

（2）腹臥位片：用于觀察腹膜脂肪線、腸間隙厚度、腸黏膜皺襞形態(tài)、絞窄性腸梗阻的閉袢、腹部異常密度影及腹部包塊影。休克患兒避免立位，可攝左側(cè)臥位片、后前位片，觀察液面及氣腹。

（3）腹部透視：觀察腸管運(yùn)動(dòng)，如液面升降、氣過(guò)水影，以鑒別機(jī)械性或麻痹性腸梗阻。

（4）鋇灌腸：由于1歲以內(nèi)小兒腸道普遍積氣，無(wú)法確定有無(wú)梗阻時(shí)，可做鋇灌腸檢查，觀察結(jié)腸是否干癟無(wú)氣。發(fā)現(xiàn)小腸脹大，結(jié)腸空癟，可診斷為機(jī)械性腸梗阻。

（5）鋇餐造影：鋇餐只做不完全腸梗阻的連續(xù)觀察之輔助方法（非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用），可口服或經(jīng)胃管注人稀鋇，夾管2小時(shí)后繼續(xù)減壓，每4～6小時(shí)透視觀察腸管蠕動(dòng)、鋇劑下行、鋇劑停留部位或梗阻部位，腸粘連程度及與腹壁粘連情況，為手術(shù)提供信息。

（6）氣灌腸：當(dāng)小兒疑有腸套疊時(shí)，以6～8kPa低壓氣灌腸。可根據(jù)結(jié)腸內(nèi)包塊影明確診斷，并可結(jié)合臨床表現(xiàn)逐漸加壓至14kPa試行整復(fù)治療。

4.其他影像學(xué)檢查 腹部B超是一種較為經(jīng)濟(jì)又具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查，應(yīng)列為首選。腹部B超可以診斷膽道疾病、蛔蟲(chóng)、結(jié)石、囊腫、胰腺炎、腎結(jié)石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、實(shí)性或囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)膿腫、血腫。如有必要，再考慮做CT、MRI檢查。

5.內(nèi)鏡、腹腔鏡 可以肯定診斷并且同時(shí)能進(jìn)行治療。

6.其他診斷方法

（1）紅外線攝影：對(duì)診斷小兒腹內(nèi)感染或惡性實(shí)體瘤有幫助。

（2）锝99核素掃描：對(duì)梅克爾憩室胃黏膜異位診斷有幫助。

（3）腦電圖可以診斷腹型癲癇。

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