問題索引：

一、【問題】分娩、足月產(chǎn)、早產(chǎn)、過期產(chǎn)的定義是什么？

二、【問題】分娩動(dòng)因是什么？

三、【問題】產(chǎn)力因素對(duì)于分娩的影響有什么？

四、【問題】產(chǎn)道因素對(duì)于分娩的影響是什么？

五、【問題】胎兒因素對(duì)于分娩的影響是什么？

具體解答：

一、【問題】分娩、足月產(chǎn)、早產(chǎn)、過期產(chǎn)的定義是什么？

【解答】定義

1.分娩  妊娠滿28周(196日)及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程，稱為分娩。

2.足月產(chǎn)  妊娠滿37周至不滿42足周(259～293天)期間內(nèi)分娩，稱為足月產(chǎn)。3.早產(chǎn)  妊娠滿28周至不滿37足周(196～258天)期間內(nèi)分娩，稱為早產(chǎn)。

4.過期產(chǎn)  妊娠滿42周及其后(294天及294天以上)方分娩，稱為過期產(chǎn)。

二、【問題】分娩動(dòng)因是什么？

三、【問題】產(chǎn)力因素對(duì)于分娩的影響有什么？

【解答】產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

（一）子宮收縮力

子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力。貫穿于分娩全過程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管縮短消失、宮口擴(kuò)張、胎先露部下降和胎兒胎盤娩出。

臨產(chǎn)后的正常子宮收縮具有以下特點(diǎn)：

1.節(jié)律性  宮縮具有節(jié)律性是臨產(chǎn)的標(biāo)志。正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮并伴有疼痛，故有陣痛之稱。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，間歇期逐漸縮短。宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)程進(jìn)展也逐漸增加。宮縮的節(jié)律性對(duì)胎兒有利。

2.對(duì)稱性  正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部，以微波形式迅速向子宮底中線集中，左右對(duì)稱，然后以每秒約2cm速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮，此為子宮收縮的對(duì)稱性。

3.極性  宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下則逐漸減弱，此為子宮收縮的極性，子宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍。

4.縮復(fù)  宮底部平滑肌為收縮段。每當(dāng)宮縮時(shí)，子宮體部肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)。

(二)腹壁肌及膈肌收縮力

腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量。腹壓在第二產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程末期配合宮縮時(shí)運(yùn)用最有效，能迫使胎兒娩出。過早使用腹壓易使產(chǎn)婦疲勞和造成宮頸水腫，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使已剝離胎盤娩出。

(三)肛提肌收縮力

肛提肌收縮力作用有三：協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用；當(dāng)胎頭枕骨部露于恥骨弓下時(shí)，可協(xié)助胎頭仰伸及娩出；肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。

四、【問題】產(chǎn)道因素對(duì)于分娩的影響是什么？

【解答】產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

（一）骨產(chǎn)道

指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分。骨產(chǎn)道大小、形狀與分娩關(guān)系密切。

1.骨盆平面和徑線。分為3個(gè)平面

(1)骨盆入口平面：為骨盆腔上口，呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線：

1)入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，平均值約為1lcm，是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。

2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

3)入口斜徑：左右各一條，左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。

(2)中骨盆平面：為骨盆腔最小平面，為骨盆腔最狹窄部分，呈前后徑長(zhǎng)的縱橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線：

1)中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值約為ll.5cm。

2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。

(3)骨盆出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形組成，坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角形共同的底。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支；后三角的尖端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm。

2)出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，平均值約為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。

3)出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為6cm。

4)出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

(1)骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前，分娩時(shí)，胎兒沿此軸娩出。

(2)骨盆傾斜度：婦女直立時(shí)骨盆入口平面與地平面所成的角度，一般為60℃。若角度過大，常影響胎頭銜接和娩出。

(二)軟產(chǎn)道

軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。

1.子宮下段的形成子宮下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約lcm的子宮峽部形成。妊娠12周后的子宮峽部已擴(kuò)展成宮腔的一部分，至妊娠末期被逐漸拉長(zhǎng)成子宮下段，臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進(jìn)一步使子宮下段拉長(zhǎng)達(dá)7～10cm。

生理性縮復(fù)環(huán)的定義：由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段的肌壁越來越厚，子宮下段的肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。正常情況下，此環(huán)不易自腹部見到。

2.宮頸的變化

(1)宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng)約2～3cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮肌纖維及周圍韌帶。胎先露部支撐使前羊水囊呈楔形，致使宮頸內(nèi)口水平的肌纖維向上牽拉，使宮頸管形成如漏斗形，此時(shí)宮頸外口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，后宮口擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦則多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。

(2)宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指。臨產(chǎn)后，子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉使得宮口擴(kuò)張。由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出形成前羊水囊，再加上胎先露部銜接更使前羊水滯留于前羊膜囊，共同協(xié)助擴(kuò)張宮口。胎膜多在宮口近開全時(shí)自然破裂，破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴(kuò)張宮口的作用更顯著。產(chǎn)程不斷進(jìn)展，當(dāng)宮口開全(10cm)時(shí)，妊娠足月抬頭方能通過。

3.骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化  前羊水囊及胎先露部下降先將陰道上部撐開。破膜后胎先露部下降，直接壓迫骨盆底，陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌擴(kuò)展，肌纖維拉長(zhǎng)，使5cm厚的會(huì)陰體變成2～4mm薄的組織，以利胎兒通過。臨產(chǎn)后，會(huì)陰體雖能承受一定壓力，但分娩時(shí)若保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，也容易造成裂傷。

五、【問題】胎兒因素對(duì)于分娩的影響是什么？

【解答】胎兒

胎兒能否順利通過產(chǎn)道取決于胎兒大小、胎位及胎兒有無畸形。

（一）胎兒大小

在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎頭是胎體的最大部分，也是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分。

1.胎頭顱骨  由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。在臨產(chǎn)過程中，通過顱縫輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭的娩出。

2.胎頭主要徑線及其平均值主要有：①雙頂徑：是胎頭的最大橫徑，為兩頂骨隆突間的距離，臨床用B型超聲判斷胎頭大小，妊娠足月時(shí)平均值約為9.3cm；②枕額徑：又稱前后徑，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均值約為ll.3cm；③枕下前囟徑：又稱小斜徑，胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道，妊娠足月時(shí)平均值約為9.5cm；④枕頦徑：又稱大斜徑，妊娠足月時(shí)平均值約為13.3cm。

(二)胎位

縱產(chǎn)式、頭位頭先露時(shí)胎頭先通過產(chǎn)道，觸清矢狀縫及前后囟，即能確定胎位，較臀位容易娩出。臀位時(shí)，胎臀先娩出，使胎頭娩出困難。如果橫產(chǎn)式肩先露時(shí)，妊娠足月的活胎不能通過產(chǎn)道，對(duì)母兒危險(xiǎn)極大。

（三）胎兒畸形

胎兒先天畸形，如腦積水、連體兒等，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。  

婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第15期）

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