婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試的復(fù)習(xí)備考正在進(jìn)行中，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了妊娠合并肝病的鑒別診斷如下，希望對(duì)各位婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生有所幫助。

(一)妊娠期急性脂肪肝（AFLP）

本病少見(jiàn)，發(fā)病率為1/萬(wàn)，常發(fā)生在妊娠35周后的初產(chǎn)婦。其臨床表現(xiàn)與爆發(fā)性肝炎極相似。早期僅有惡心、乏力、不適等一般癥狀。伴有黃疸及上腹痛。1～2周后病情迅速惡化，出現(xiàn)少尿、DIC、肝腎衰竭、肝性腦病、昏迷和休克?；?yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重低血糖，血清膽紅素升高，但尿膽紅素陰性。ALT升高，但一般不超過(guò)500U，而急性肝炎常在1000U左右。B超可見(jiàn)肝區(qū)彌漫的密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不等。正確的診斷應(yīng)是肝臟組織學(xué)檢查，肝小葉結(jié)構(gòu)基本正常，中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞內(nèi)充滿小的脂肪空泡呈蜂窩狀，肝細(xì)胞脂肪變性。而爆發(fā)性肝炎肝臟組織學(xué)檢查大片肝細(xì)胞小葉壞死，超聲波示密集微波，示波衰減。

(二)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)

又稱特發(fā)性妊娠黃疸，是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特征的合并癥，占妊娠期黃疸的1/5，發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雌激素升高是產(chǎn)生ICP原因，本病有家族性發(fā)生的傾向。臨床特點(diǎn)是在妊娠中、晚期出現(xiàn)全身瘙癢，繼而發(fā)生黃疸，持續(xù)至分娩后迅速消失患者一般情況較好，ALT及AST正?；蜉p度升高；血清總膽紅素升高，一般不超過(guò)85.5～137μmol/L(5～8mg/dL)，呈阻塞性黃疸表現(xiàn)，血中膽酸鹽明顯升高，可達(dá)正常的10～100倍，且較癥狀出現(xiàn)早，具有較大診斷價(jià)值。

ICP對(duì)妊娠的影響主要是早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫，可導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生。本病易與妊娠期出現(xiàn)的伴有黃疸的肝病相混淆，應(yīng)注意鑒別。

(三)妊高征引起的肝損害

妊高征的基本病理生理是全身小動(dòng)脈痙攣，各臟器均可累及。當(dāng)動(dòng)脈痙攣致肝臟供血障礙可引起肝損害。此類患者在肝損前已有浮腫、高血壓、蛋白尿和腎功能損害。血清中ALT、AST、堿性磷酸酶、膽紅素輕度或中度升高，肝臟可輕度增大和壓痛，也可出現(xiàn)腹水，但消化道癥狀不明顯，一旦妊娠結(jié)束，可迅速恢復(fù)。

HELLP綜合征是妊高征肝損的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，有溶血、肝酶升高及血小板減少三大特征。臨床典型表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊。有時(shí)并發(fā)抽搐，牙齦出血和右上腹嚴(yán)重疼痛，也有嘔吐或上消化道出血或便血者。母兒圍產(chǎn)期病死率高。故凡是妊高征患者，均應(yīng)常規(guī)檢查血小板和肝功能，以助于早期診斷與治療。

(四)妊娠劇吐引起的肝損害

妊娠劇吐多見(jiàn)于第一胎孕婦，初為一般早孕反應(yīng)，但逐日加重，至停經(jīng)8周左右發(fā)展為妊娠劇吐，由于反復(fù)嘔吐和長(zhǎng)期饑餓，引起失水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者脈搏增速，體溫上升，血容量減少，甚至肝腎功能受損，出現(xiàn)黃疸，血膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高(SB<68.4μmol/L，ALT輕度升高)尿中出現(xiàn)酮體、蛋白和管型。但在補(bǔ)充水分，糾正酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)，肝功能可完全恢復(fù)。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志可協(xié)助鑒別。

(五)藥物導(dǎo)致的肝損害

孕婦因服藥發(fā)生肝損害或(和)黃疸病例以較非妊娠期多，可能與雌激素影響膽紅素排泄有關(guān)。妊娠期易引起肝損害的藥物有氯丙嗪、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、三氯乙烯、氟烷等麻醉藥、紅霉素、四環(huán)素、異煙肼、利福平等。藥物性肝損患者均有用藥史而無(wú)病毒性肝炎接觸史，用藥后很快出現(xiàn)黃疸和肝損，常伴有皮疹、皮膚瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛、嗜酸性粒細(xì)胞增多，消化道癥狀較輕，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，停藥后多可恢復(fù)。必須注意的是妊娠期使用四環(huán)素(日使用量>2g)數(shù)日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有時(shí)伴胰腺炎，嚴(yán)重消化道出血、休克和昏迷死亡。

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