2012年衛(wèi)生高級(jí)職稱考試神經(jīng)外科專業(yè)考點(diǎn)輔導(dǎo)(12)

深部腦刺激術(shù)

指征：

有爭(zhēng)議。可能當(dāng)其它所有的治療都失敗的時(shí)候才會(huì)想到。在美國(guó)，F(xiàn)DA還沒(méi)有批準(zhǔn)，研究方案也被撤銷17。傳入神經(jīng)阻滯性疼痛綜合征（麻木性疼痛、脊髓損傷疼痛、或者丘腦性疼痛綜合征)可能會(huì)從刺激丘腦感覺(jué)核（腹后內(nèi)側(cè)核（VPM)或腹后外側(cè)核（VPL))得到益處。傷害性疼痛綜合征更易從刺激腦室旁灰質(zhì)（PVG)或?qū)芘曰屹|(zhì)（PAG)得到好轉(zhuǎn)，而PAG刺激很少應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)常會(huì)產(chǎn)生不愉快的副作用。

13.1.6. 背根進(jìn)入?yún)^(qū)(dorsal root entry zone,DREZ)損傷

1、神經(jīng)根撕脫引起的傳入神經(jīng)阻滯性疼痛18-20，這種情況常見(jiàn)于摩托車(chē)事故中。

2、脊髓損傷（SPI)疼痛圍繞在最低的spared皮區(qū)并有尾部牽涉性疼痛局限于一些皮區(qū)（SCI伴有彌散性疼痛累及損傷以下的全身和肢體極少有反應(yīng))。

3、皰疹后神經(jīng)痛（見(jiàn)381頁(yè))：通常最初反應(yīng)良好，但幾月之內(nèi)的早期復(fù)發(fā)常見(jiàn)，僅僅有25%有長(zhǎng)期的疼痛緩解。

4、截肢術(shù)后幻肢痛：在文獻(xiàn)中得到一些支持，但是其他人覺(jué)得這不是一個(gè)好的指征。

技術(shù)：術(shù)后管理：臥床休息3天可以減少CSF漏的危險(xiǎn)，止疼藥適合于給予有多階段的椎板切除。

并發(fā)癥：10%患者有單肢無(wú)力（與皮質(zhì)脊髓束有關(guān))或喪失本體感覺(jué)（背柱)，其中約一半為永久性（5%)。

療效：對(duì)于臂叢撕脫傷疼痛，期待有80-90%有明顯的長(zhǎng)期改善。偏癱而疼痛局限于損傷部位有80%的好轉(zhuǎn)，相對(duì)于病變以下的累及全身的疼痛則為30%。

13.1.7. 丘腦切開(kāi)術(shù) ：

有爭(zhēng)論或較少應(yīng)用。并不是治療疼痛的常規(guī)方法?？赡軐?duì)于一些傷害性癌癥疼痛者有用，特別是頭、頸和面部。神經(jīng)病理性疼痛綜合征很少有效。目標(biāo)為表現(xiàn)有與傳入神經(jīng)阻滯性疼痛相關(guān)的高頻爆發(fā)波的內(nèi)側(cè)丘腦。

術(shù)前準(zhǔn)備：CT和/或MRI用來(lái)排除占位病變和建立靶點(diǎn)。血小板計(jì)數(shù)和凝血必須在正常范圍內(nèi)。NSAIDs應(yīng)該在術(shù)前10天停藥。應(yīng)該在手術(shù)期間避免HTN。

技術(shù)

并發(fā)癥：

死亡率：小于1%。明顯出血：0.5%，硬膜下血腫0.5%，輕偏癱1%。認(rèn)知損傷見(jiàn)于20-70%患者，失語(yǔ)不常見(jiàn)。

療效：

有癌癥疼痛的人明顯的疼痛控制可達(dá)50%左右，但疼痛復(fù)發(fā)常見(jiàn)，6個(gè)月有60%。僅僅約20%的神經(jīng)病理性疼痛有效果。

13.2 復(fù)合性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS)

以前也稱灼性神經(jīng)痛(Causalgia，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良)。本詞causalgia由Weir Mitchell在1864年提出(來(lái)自希臘語(yǔ)中的Kausis(燒灼)和algos(疼痛))。它是用來(lái)描述在美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)中的一種部分外周神經(jīng)損傷后的少見(jiàn)的綜合征,其三聯(lián)征為：燒灼樣疼痛、植物神經(jīng)功能不良及營(yíng)養(yǎng)改變。

嚴(yán)重的稱為重度灼性神經(jīng)痛（major causalgia),往往來(lái)自于高速度的火箭傷。輕度灼性神經(jīng)痛(Minor causalgia)指不嚴(yán)重的形式,并用來(lái)描述非穿通性外傷后23，肩手綜合征和Sudek營(yíng)養(yǎng)不良是其他形式命名。1916年，自主神經(jīng)系統(tǒng)由Rene Leriche提出并論斷，所以反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)之后開(kāi)始使用22(但RSD可能有別于灼性神經(jīng)痛23)。

術(shù)后CRPS已經(jīng)在腕管手術(shù)、腰手術(shù)24（見(jiàn)301頁(yè))和頸椎手術(shù)后有描述。

最好，CRPS應(yīng)該被認(rèn)為是癥狀的復(fù)合體，而不是散發(fā)的綜合征或有醫(yī)學(xué)實(shí)體的東西（見(jiàn)Ochoa的論文25)。表現(xiàn)為CRPS的征象的病人并不是一種同源性的群體，而包括：

1． 急性CRPS（對(duì)這些病人，Mailis建議用“生理性RSD”)：一種復(fù)合性神經(jīng)病理現(xiàn)象，可能有或沒(méi)有神經(jīng)損傷。

2． 醫(yī)學(xué)狀況與CRPS不同，但有體征和癥狀與CRPS相似：血管、感染、神經(jīng)病學(xué)…

3． 純粹的不運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物：躲避加重嚴(yán)重疼痛的行為、或心理障礙時(shí)。

4． 人為的不適，有心理學(xué)基礎(chǔ)（如Munchausen’s綜合征)或?yàn)槔^發(fā)獲得（財(cái)政、找毒品)如詐病。

發(fā)病機(jī)理：

早期理論是引起交感神經(jīng)和痛覺(jué)傳入纖維神經(jīng)元間的傳導(dǎo),這種理論現(xiàn)在已很少引用;目前認(rèn)為是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素與繼發(fā)于去神經(jīng)或神經(jīng)生芽的超敏性一起造成的結(jié)果。很多現(xiàn)代的假說(shuō)仍然不能在所有的病例中包含自主神經(jīng)系統(tǒng)的累及22，23，26。

這樣，在CRPS中所見(jiàn)到的很多不同表現(xiàn)可能僅僅是副現(xiàn)象，而不是發(fā)病學(xué)機(jī)理的一部分。

臨床

CRPS可能被描述為一種現(xiàn)象學(xué)，如一種由非同源性群體的很多病因引起的各種癥狀和體征的復(fù)合體26。對(duì)這種情況還沒(méi)有建立診斷標(biāo)準(zhǔn)。在研究中，不同的研究人員用不同的因素來(lái)包含或排除病人。

癥狀:

疼痛：通常為灼燒樣,主要表現(xiàn)在手和腳,大多數(shù)發(fā)病在受傷后24小時(shí)以內(nèi)(除非損傷引起感覺(jué)缺失,然后有數(shù)小時(shí)到數(shù)天的間隔)；然而, CRPS 可能數(shù)天到數(shù)周才進(jìn)展。正中神經(jīng),尺神經(jīng)和坐骨神經(jīng)是最常累及的神經(jīng)。但是，不總是有可能分辨是具體哪根神經(jīng)損傷。幾乎任何的感覺(jué)均會(huì)加重疼痛（異常疼痛allodynia,是指疼痛由一種非傷害性刺激誘發(fā))。

體征：

由于疼痛使得檢查有困難。

血管改變：既有血管擴(kuò)張(溫暖及粉紅)也有血管收縮(冷,紫斑)； 營(yíng)養(yǎng)變化(部分或全部是由于缺少運(yùn)動(dòng))：皮膚干燥/結(jié)痂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、手指變細(xì)、指甲起棱變硬、頭發(fā)變長(zhǎng)或脫發(fā)、出汗改變(從無(wú)汗到多汗)。

診斷輔助：

由于在病因和病理生理學(xué)上缺乏統(tǒng)一，沒(méi)有特異性檢查的基礎(chǔ)，沒(méi)有一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得對(duì)任何診斷沒(méi)有辨別真?zhèn)蔚目赡?。很多檢查已經(jīng)用來(lái)協(xié)助診斷CRPS，特別是所有的均最終被駁斥。候選者包括：

1． 溫度紀(jì)錄法（熱象圖)：在臨床時(shí)間中證實(shí)無(wú)用。

2． 三相骨掃描：典型的CRPS變化也見(jiàn)于交感神經(jīng)切除術(shù)后27，傳統(tǒng)的常被認(rèn)為治愈CRPS。

3． X線上的骨質(zhì)疏松28，特別是關(guān)節(jié)周?chē)摰V質(zhì)改變：非特異性。

4． 對(duì)交感神經(jīng)阻滯劑的反應(yīng)（曾認(rèn)為是對(duì)于輕度和重度灼性神經(jīng)痛的必要條件，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕桓猩窠?jīng)干的阻滯反應(yīng)看起來(lái)使疼痛似乎減輕（完全或明顯) (上肢阻滯星狀神經(jīng)節(jié),下肢阻滯腰神經(jīng)節(jié)))：一旦嚴(yán)格的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)實(shí)施，很難堅(jiān)持下去。

5． 各種自主神經(jīng)檢查29：靜息出汗、靜息皮溫、定量促汗軸突反射試驗(yàn)。

治療：

由于沒(méi)有確切的病理生理學(xué)，治療的判斷純粹是根據(jù)主觀印象的改善。CRPS的治療研究有非同尋常高的安慰劑反應(yīng)率30。藥物治療通常是無(wú)效的，建議的治療包括：

1． 三環(huán)類抗抑郁劑

2． 經(jīng)過(guò)一系列交感神經(jīng)阻滯后18-25%可得到長(zhǎng)期的較滿意的緩解（見(jiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰神經(jīng)節(jié)阻滯，開(kāi)始于622頁(yè))，然而，一個(gè)報(bào)道發(fā)現(xiàn)30例患者無(wú)一可獲得長(zhǎng)期的好轉(zhuǎn)31。

3． 靜脈內(nèi)給與局部交感神經(jīng)阻滯，特別是上肢的CRPS：應(yīng)用的制劑包括胍乙啶32靜脈注射20mg、利血平、溴芐銨…，靜脈注射同時(shí)用動(dòng)脈止血帶(血壓計(jì)袖帶)沖氣10分鐘，如果沒(méi)有緩解,在3-4周內(nèi)重復(fù)。在一些試驗(yàn)中并不比安慰劑好33，34。

4． 手術(shù)行交感神經(jīng)切斷（見(jiàn)361頁(yè))：一些支持報(bào)道說(shuō)可減輕90%患者的疼痛(部分有一些觸痛和痛覺(jué)過(guò)敏)，另外的則說(shuō)沒(méi)有合理的原因來(lái)評(píng)說(shuō)交感神經(jīng)切斷術(shù)，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)阻滯已經(jīng)說(shuō)明并不比安慰劑有效22。

5． 脊髓刺激：有一些成功報(bào)告。