2012年神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱考試考點(diǎn)輔導(dǎo)(5)

多汗

或是特發(fā)的（首發(fā)的，或原發(fā)的)或是繼發(fā)的（病因包括：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，糖尿病，嗜鉻細(xì)胞瘤，肢端肥大癥，帕金森病，中樞神經(jīng)體統(tǒng)腫瘤，脊髓空洞癥，下丘腦腫瘤，更年期)。

由于汗腺過渡活躍（分布于全身，手掌和足底更加集中)。與原來的組成相比，汗腺分泌低張的鹽溶液。這些腺體受交感神經(jīng)系統(tǒng)的控制，然而，神經(jīng)遞質(zhì)卻是乙酰膽堿（也就是說與多數(shù)交感性末端器官為腎上腺素能不同，它們是膽堿能的)。多數(shù)汗腺有調(diào)節(jié)體溫作用，但是手掌和足底的汗腺主要對(duì)情緒緊張其反應(yīng)。

原發(fā)多汗是一種無顯著特點(diǎn)的疾病，通常最多出現(xiàn)于手掌。發(fā)病率不詳，在一個(gè)以色列研究中，約為1%（可能高)。

治療

輕微病例使用內(nèi)科治療：

1． 局部用藥包括：收斂劑（高錳酸鉀，鞣酸等)或止汗藥（接觸性皮炎常常限制了這些藥的應(yīng)用)

2． 或全身應(yīng)用抗膽堿藥物：包括阿托品，probantheline bromede 等（副作用口干和視力模糊通常限制了這些藥的應(yīng)用)

3． 自來水離子電滲療法：手掌上皮可能產(chǎn)生角化

嚴(yán)重的內(nèi)科治療頑固不愈的病例可以考慮外科交感神經(jīng)切除術(shù)（見下)。

震顫

丘腦切開術(shù)或丘腦刺激可能對(duì)內(nèi)科治療頑固不愈的病例有益（包括類帕金森的（見353頁)，原發(fā)的，小腦的和外傷后的)14。

交感神經(jīng)切除術(shù)

適應(yīng)癥見表12-4。

表12-4上肢交感神經(jīng)切除術(shù)的指征

1. 原發(fā)性多汗
2. 原發(fā)雷諾氏病
3. 肩-手綜合征
4. 頑固性心絞痛
5. ±大部分皮膚灼痛(見371頁)

心交感神經(jīng)切除術(shù)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈操作技術(shù)的提高，應(yīng)用心血管手術(shù)和藥物、心交感神經(jīng)切除術(shù)治療心絞痛變少了。但對(duì)沒有其他治療選擇的病人仍然有效。需要從星狀神經(jīng)節(jié)到T7神經(jīng)節(jié)行雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)。新的胸腔鏡技術(shù)可能被應(yīng)用到這里。

上肢交感神經(jīng)切除術(shù)

病理上涉及上肢的適應(yīng)癥見表12-4。

只切除第二胸神經(jīng)節(jié)可能是合適的，多數(shù)病人可避免Horner綜合癥。應(yīng)用的技術(shù)包括：前入路開胸，胸腔鏡，經(jīng)皮射頻以及鎖骨上方入路。后正中切口T3肋骨椎骨橫突切除入路可以到達(dá)雙側(cè)52，54。嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生于大約5%的病人，包括氣胸、肋間神經(jīng)節(jié)損傷、脊髓損傷和Horner綜合癥。

上胸部交感神經(jīng)切除術(shù)

入路包括：

后方脊柱旁入路

腋窩胸廓切開術(shù)，經(jīng)胸暴露交感神經(jīng)鏈

鎖骨上胸膜后暴露

經(jīng)皮射頻技術(shù)55，56

視頻內(nèi)鏡方法

腰交感神經(jīng)切除術(shù)

主要適應(yīng)癥是下肢灼性神經(jīng)痛。手術(shù)前可用腰交感神經(jīng)阻滯來評(píng)估病人的反應(yīng)。

切除L2和L3的交感神經(jīng)節(jié)通常能夠去處下肢的交感神經(jīng)張力（有時(shí)L1，以及有時(shí)T12的神經(jīng)節(jié)也被切除，來治療大腿的灼性神經(jīng)痛)。

側(cè)腹切口腹膜后入路是最常見的入路。病人側(cè)斜位，切口從髂前上棘到第12肋的尖端。將腹膜從肌肉壁上分離并向前牽拉。腎和輸尿管向前牽拉；輸尿管損傷是一個(gè)主要的手術(shù)危險(xiǎn)。交感神經(jīng)鏈位于椎體的側(cè)方。由于腔靜脈的存在，右側(cè)入路更加困難，因?yàn)橄啾容^而言，左側(cè)入路中主動(dòng)脈更易處理。