第八章 消化系統(tǒng)疾病

第一節(jié) 慢性胃炎（chronic gastritis）

一、慢性表淺性胃炎（chronic superficial gastritis）：

病變：肉眼：粘膜充血、水腫、深紅色，表面有灰白色或灰黃色分泌物，伴有點狀出血或糜爛；鏡下：炎性病變位于粘膜淺層，主為淋巴細胞和漿細胞浸潤，粘膜淺層水腫、點狀出血和上皮壞死脫落。

二、慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）：

（一）病因和分型：

1、A型：發(fā)病與免疫因素關系密切，病變在胃體部。

2、B型：發(fā)病與自身免疫無關，病因可能與吸煙、酗酒或濫用水楊酸類藥物（如APC）等有關。其病變部位在胃竇部。

（二）病變 ：

1、肉眼：胃粘膜薄而平滑，皺襞變淺，有的幾乎消失。粘膜表面呈細顆粒狀。

2、胃鏡檢查：

（1）正常胃粘膜的桔紅色色澤消失，代之以灰色；

（2）萎縮的胃粘膜明顯變薄，與周圍的正常胃粘膜界限明顯；

（3）萎縮處粘膜下血管分支清晰可見。

3、鏡下：（1）腺上皮萎縮，腺體變小并可有囊性擴張，常出現(xiàn)上皮化生（假幽門腺化生及腸上皮化生）。（2）在粘膜固有層有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤。

三、肥厚性胃炎：病變特點是，粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀。鏡下，腺體肥大增生，腺管延長。粘膜固有層炎性細胞浸潤不顯著。

四、疣狀胃炎：病變處胃粘膜發(fā)生一些大小不等的糜爛，其周圍粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽門竇部。

第二節(jié) 消化性潰瘍（peptic ulcer）

一、概述：主要發(fā)生于胃和十二指腸球部。

二、病變

（一）部位：胃小彎側、胃竇部多見。

（二）特點：

1、肉眼：潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內，潰瘍邊緣整齊，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀，潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達肌層。

2、鏡下：潰瘍底大致由4層組織組成：炎性滲出物、壞死組織、肉芽組織層、瘢痕組織。增殖性動脈內膜炎，使小動脈管壁增厚，在潰瘍邊緣?？煽吹秸衬ぜ优c肌層粘連、愈著。神經纖維斷端呈小球狀增生。

三、結局及合并癥：

1、愈合（healing）：多由肉芽組織增生填滿。

2、幽門梗阻（pyloric stenosis）：約有3%的患者發(fā)生，主因瘢痕收縮引起。

3、穿孔（perforation）：約見于5%的患者，最易發(fā)生于十二指腸潰瘍。

4、出血（hemorrhage）：主要合并癥，表現(xiàn)為潛血陽性或黑便、嘔血等。

5、癌變（malignant transformation）：十二指腸潰瘍一般不惡變，胃潰瘍患者中發(fā)生癌變者≤1%。

四、病因和發(fā)病機制：

1、胃液的消化作用

2、胃粘膜的屏障功能受到損害

3、神經、內分泌功能失調

4、其它因素

5、幽門螺旋菌感染

第三節(jié) 病毒性肝炎

一、概述

1、概念：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性壞死為主要病變的傳染病。

2、發(fā)病學

二、病因及傳染途徑

三、基本病變：

1、肝細胞變性、壞死：

（1）胞漿疏松化和氣球樣變

（2）嗜酸性變及嗜酸性壞死

（3）點狀壞死

（4）溶解壞死

2、炎細胞浸潤

3、間質反應性增生及肝細胞再生：

（1）Kupffer細胞增生肥大

（2）間葉細胞及纖維母細胞的增生

（3）肝細胞再生

四、臨床病理類型及特點：

（一）急性（普通型）肝炎

1、病變：廣泛的肝細胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變最為普遍。壞死輕微，肝小葉內可有散在的點狀壞死。

2、臨床病理聯(lián)系：肝大、肝區(qū)疼痛或壓痛的原因。血清谷丙轉氨酶（SGPT）等升高，肝功能異常。黃疸。

3、結局

（二）慢性（普通型）肝炎：橋接壞死、碎片狀壞死；間質膠原纖維增生。

輕度慢性（普通型）肝炎

中度慢性（普通型）肝炎

重度慢性（普通型）肝炎

（三）重型病毒性肝炎

1、急性重型肝炎：

（1）病變：肝細胞壞死嚴重而廣泛。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減輕，質地柔軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，有的區(qū)域呈紅黃相間的斑紋狀，故又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。

（2）臨床病理聯(lián)系及結局：黃疸（肝細胞性黃疸）；出血傾向；肝功能衰竭。

2、亞急性重型肝炎：

（1）病變：既有大片的肝細胞壞死，又有肝細胞結節(jié)狀再生。肉眼觀，肝不同程度縮小，被膜皺隔，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）?？梢娦u嶼狀再生結節(jié)。

（2）臨床病理聯(lián)系及結局

五、發(fā)病機制：

1、肝細胞損傷的機制：

2、乙型肝炎的發(fā)病機制：

（1）T細胞功能正常，感染病毒量多，毒力強時受感染及免疫損傷的肝細胞多而重，表現(xiàn)為急性重型肝炎；

（2）T細胞功能正常，病毒量較少，毒力較弱則發(fā)生急性普通型肝炎；

（3）T細胞功能正常，病毒量甚少，毒力很弱則表現(xiàn)為輕型或亞臨床型肝炎；

（4）細胞功能不足，免疫反應僅能清除部分病毒和損傷部分受感染的肝細胞，未清除的病毒可繼續(xù)繁殖并感染，反復發(fā)生部分肝細胞損傷，結果表現(xiàn)為慢性肝炎；

（5）機體免疫功能缺陷，T細胞呈免疫耐受狀態(tài)，此時病毒與宿主共生。病毒在肝細胞內持續(xù)復制，感染的肝細胞也不受免疫損傷，此時則表現(xiàn)為無癥狀的病毒攜帶者。

第四節(jié) 肝硬變（liver cirrhosis）

一、概述：

1、概念：肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種改變反復交錯運行，使肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。

2、分類方法：

病因分類：病毒性、酒精性、膽汁性、隱源性

形態(tài)分類；小結節(jié)型、大結節(jié)型、大小結節(jié)混合型、不全分隔型

病因及病變結合分類：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性 醫(yī)學教育網mississippidebtrecovery.com

二、類型及病變：

（一）門脈性肝硬變：

1、病因和發(fā)病機制

（1）病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活動性肝炎是肝硬變的主要原因，

（2）慢性酒精中毒

（3）營養(yǎng)缺乏。

（4）毒物中毒

2、病變：

（1）肉眼觀：早、中期肝體積正?；蚵栽龃?，質地正?；蛏杂?。后期肝體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面呈顆粒狀或小結節(jié)狀，結節(jié)大小相仿，最大結節(jié)直徑不超過1.0cm。切面見小結節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）彌漫分布于全肝。

（2）鏡下，正常肝小葉結構被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細胞團，即假小葉。

3、臨床病理聯(lián)系：

（1）門脈高壓癥：

脾腫大

胃腸淤血

腹水

側支循環(huán)形成：食管下段靜脈叢曲張，如破裂可引起大嘔血；直腸靜脈叢曲張，破裂常發(fā)生便血；臍周圍靜脈網曲張，臨床上出現(xiàn)“海蛇頭”現(xiàn)象。

（2）肝功能不全：主要表現(xiàn)有：睪丸萎縮，男子乳房發(fā)育癥；蜘蛛狀血管痣；出血傾向；肝細胞性黃疸；肝性腦?。ǜ位杳裕?。

（二）壞死后性肝硬變：

1、病因：

（1）肝炎病毒感染：患者多患亞急性重型肝炎，逐漸形成壞死后性肝硬變。

（2）藥物及化學物質中毒。

2、病變：

（1）肉眼觀：肝體積縮小，重量減輕，質地變硬。表面有較大且大小不等的結節(jié)，最大結節(jié)直徑可達6cm。

（2）鏡下：肝小葉呈灶狀、帶狀甚至整個小葉壞死，代之以纖維組織增生，形成間隔，將原來的肝小葉分割為大小不等的假小葉。假小葉內肝細胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬闊且厚薄不均。

（三）膽汁性肝硬變：

1、繼發(fā)性膽汁性肝硬變

（1）病因：常見的原因為膽管系統(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌）等。

（2）病變：

肉眼：肝體積常增大，表面平滑或呈細顆粒狀，硬度中等。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。

鏡下：壞死肝細胞腫大，胞漿疏松呈網狀、核消失，稱為網狀或羽毛狀壞死。毛細膽管淤膽、膽栓形成。膽汁外溢充滿壞死區(qū)，形成“膽汁湖”。纖維組織增生使匯管區(qū)變寬、伸長，但在較長時期內并不侵入肝小葉內。

2、原發(fā)性膽汁性肝硬變

病變早期匯管區(qū)小葉間膽管上皮空泡變性及壞死并有淋巴細胞浸潤，其后有小膽管破壞及纖維組織增生并出現(xiàn)淤膽。

第五節(jié) 消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、胃癌（carcinoma of stomach）

（一）概述：病因（飲食和環(huán)境，幽門螺桿菌感染）；發(fā)病學；好發(fā)部位（胃竇，特別是小彎側）

（二）早期胃癌

1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。

2、分類

隆起型；表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型；凹陷型。

3、組織學分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

（三）進展期胃癌

癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。

1、肉眼形態(tài):

（1）息肉型或蕈傘型

（2）潰瘍型

良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

良性潰瘍（潰瘍?。?惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）

外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀

大 小 潰瘍直徑一般＜2cm 潰瘍直徑常＞2cm

深 度 較深 較淺

邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起

底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血

周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結節(jié)狀肥厚*

*因粘膜下層有癌組織生長

（3）浸潤型：局限浸潤型；彌漫浸潤型：革囊胃。

2、組織學類型：

（1）腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉移較晚。

（2）髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

（3）硬癌：本型惡性度較高。

（4）粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。

3、擴散途徑：

（1）直接擴散。

（2）淋巴道轉移 為胃癌轉移的主要途徑。

（3）血道轉移

（4）種植性轉移 ：Krukenberg瘤。

4、胃癌的組織發(fā)生

（1）胃癌的細胞來源主要發(fā)生自胃腺頸部的干細胞。

（2）腸上皮化生與癌變

（3）不典型增生與癌變

二、食管癌（carcinoma of esophagus）：

（一）概述：病因；發(fā)病學；好發(fā)部位

（二）病變：

1、早期癌多為原位癌或粘膜內癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結轉移。 醫(yī)學教育網mississippidebtrecovery.com

2、中晚期癌：

肉眼形態(tài)：

（1）髓質型：腫瘤在食管壁內浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。

（2）蕈傘型：腫瘤突入食管腔內。

（3）潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。

（4）縮窄型：癌組織在食管壁內浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)

形狹窄，近端食管腔明顯擴張。

組織學：鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細胞癌最多見，腺癌次之。

三、擴散途徑：

1、直接浸潤

2、淋巴道轉移：轉移沿食管淋巴引流途徑進行

3、血道轉移：主要見于晚期患者，以轉移到肝及肺為最常見。

四、大腸癌（carcinoma of large intestine）：

（一）概述：病因；發(fā)病學；好發(fā)部位

（二）病變

1、肉眼觀：分為4型

（1）隆起型：腫瘤向腸腔內突出。

（2）潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。

（3）浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。

（4）膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細胞癌。

大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側大腸有明顯的不同。左側多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。

2、組織學類型：

（1）乳頭狀腺癌：多為高分化型。

（2）管狀腺癌：癌細胞排列成腺管狀。

（3）粘液腺癌：常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結構，囊內充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。

（4）印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構成，不形成腺管狀結構。有時可伴有少量細胞外粘液。

（5）未分化癌：癌細胞常較小，形態(tài)較一致，細胞彌漫成片或成團。

（6）腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結構。

（7）鱗狀細胞癌：多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。

（三）分期（Dukes分期）：

A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結。

B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結。

C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結轉移。

近年又有將A期進一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠隔器官的癌轉移。 醫(yī)學教育網mississippidebtrecovery.com

（四）擴散途徑：

1、局部擴散

2、淋巴道轉移

3、血道轉移：晚期大腸癌可經血行轉移到肝、肺、骨等處。肝轉移時，轉移癌的部位與原發(fā)部位有關。一般右側結胞癌多轉移到肝右葉，左側結腸癌則左、右肝葉均可轉移。

四、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）：是由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。

（一）病變：

1、肉眼類型：

早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結節(jié)的原發(fā)性肝癌。

晚期肝癌：肉眼可分三型。

（1）巨塊型 腫瘤為一實體巨塊，有的可達兒頭大，圓形，多位于肝右葉內甚至占據(jù)整個右葉。 醫(yī)學教育網mississippidebtrecovery.com

（2）多結節(jié)型最多見。瘤結節(jié)多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結節(jié)。

（3）彌漫型 癌組織在肝內彌漫分布，無明顯的結節(jié)或形成極小結節(jié)。

2、組織學類型：

（1）肝細胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。

（2）膽管上皮癌：較少見，由肝內膽管上皮發(fā)生。

（3）混合性肝癌：具有肝細胞癌及膽管上皮癌兩種結構。

（二）蔓延和轉移：

肝癌首先在肝內蔓延和轉移。肝外轉移常通過淋巴肝靜脈轉移。有時形成種植性轉移。

（三）臨床病理聯(lián)系：多有肝硬化病史，肝表面癌結節(jié)破裂或侵蝕大血管時引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。