神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應按一定順序，并注意和一般體檢結合進行。通常先查顱神經(jīng)，包括其運動、感覺、反射和植物神經(jīng)各個功能；然后依次查上肢和下肢的運動系統(tǒng)和反射，最后查感覺和植物神經(jīng)系統(tǒng)。檢查亦應根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。此外，意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。

　　一、意識

　　參閱第十三章意識障礙一節(jié)

　　二、顱神經(jīng)

　　（一）視力和眼底

　　[解剖生理]

　　視網(wǎng)膜視覺纖維→視乳頭→視神經(jīng)/孔入顱 視交叉（僅視網(wǎng)膜鼻側纖維交叉）

　　外側膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層（視覺徑路）→視束→中腦頂蓋前區(qū)和上丘→E-W氏核→動眼神經(jīng)（瞳孔光反射徑路）

　　[檢查方法]

　　1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XX公分內可辨指數(shù)”表示。

　　2.視野：眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側約90°，鼻側及上、下方約為50-70°。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

　　3.眼底：

　　用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠側方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3.黃斑位于視乳頭顳側稍下方約兩個視乳頭距離處，范圍有一個視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點。

　　注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴大；動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度；有無動靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。 [醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理]

　　[臨床意義]

　　1.視力、視野改變見定位診斷及有關疾病章節(jié)。

　　2. 視乳頭水腫：為顱內壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅，邊緣模糊，生理凹陷消失。進而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動消失。嚴重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。

　　3.視神經(jīng)萎縮：視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對光反射減弱或消失。原發(fā)性者視乳頭邊絲清楚，若為一側性，多系視神經(jīng)直接受壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。

　　4.視網(wǎng)膜動脈硬化：早期動脈變細，管壁增厚，反光增強，似銅線狀；嚴重者動脈呈銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈受壓變細甚至中斷。

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　　[解剖生理]

　　1.眼外肌：眼球運動由動眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng)中腦腹側、背側及橋腦腹側出腦，穿過海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達上直肌、下直肌、內直肌、下敘肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運動。

　　2.瞳孔：

　?。?）縮瞳：Edinger-Westphall核→動眼神經(jīng)→瞳孔擴約肌。

　　（2）擴瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側角（睫狀脊髓中樞）發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴大肌。

　　此外，交感神經(jīng)通路也支配同側瞼板?。▍f(xié)助提起同側上瞼）、球后平涌?。ㄊ寡矍蛏酝怀觯?、面部汗腺（泌汗）和血管（收縮血管）。

　　[檢查方法]

　　1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂（應排除眼瞼本身病變）。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

　　2.眼球位置和運動：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運動和復視；雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動，觀察何側眼球活動受限及其程度，并詢問有無復視；③同向偏斜和同向運動麻痹；雙眼不同時向一側注視（側視麻痹）或向上方、下方注視（垂直運動麻痹）；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠而近的醫(yī)生手指，觀察有無雙眼內收障礙。

　　3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側是否相等。正常瞳孔為園形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm.②對光反射：用電筒光從側面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。③調視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內收同時，雙側瞳孔也見縮小。

　　[臨床意義]

　　1.眼動神經(jīng)麻痹：參見定位診斷一章。 醫(yī)學教育網(wǎng) 收集整理mississippidebtrecovery.com

　　2.同向運動麻痹：見于動眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時側視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見定位診斷一章。

　　3.瞳孔異常：

　　一側或雙側瞳孔異常擴大或縮小、對光反應遲鈍或消失等，可分別由動眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起。后者見于腦干以下頸咬感神經(jīng)徑路損害，除同側瞳孔縮小外，并有眼球內陷、眼裂變小、結膜充血、顏面無汗的癥狀，稱Horner綜合征。

　?。ㄈ┟娌扛杏X和運動：

　　[解剖生理]

　　1.面部感覺：頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支，分別經(jīng)眶上裂、園孔、卵園孔入顱到半月神經(jīng)節(jié)后，再到橋腦相應神經(jīng)核，發(fā)出纖維上升交叉至對側丘腦及中央后回下部。

　　2.面部運動

　?。?）表情肌運動：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導舌前2/3味覺等。

　　面神經(jīng)核上組核受雙側皮質腦干束支配，下組核僅受對側皮質腦干束支配。

　?。?）咀嚼肌運動：由三叉神經(jīng)運動支支配的顳肌和咬肌完成。

　　[檢查方法]

　　1.面部感覺：根據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、錦絲測試痛覺和觸覺，兩側及上中下三支對比。

　　2.面肌運動：查上組面肌時，注意眼裂有無變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動作，看有無額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查下組面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。

　　3.咀嚼運動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。

　　4.角膜反射：囑向一側注視，以棉絲從另一側輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射，對側為間接反射。

　　[臨床意義]

　　1.顏面感覺減退和三叉神經(jīng)痛，見頭面神經(jīng)痛一節(jié)。

　　2.中樞性面癱和周圍性面癱；

　　面神經(jīng)核或（和）面神經(jīng)的損害，引起同側上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側前中央回或皮質腦干束的病變，則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節(jié)。

　　3.面肌抽搐和痙攣：為一側面肌的陣發(fā)性抽動，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復不全的遺癥狀。

　　4.咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經(jīng)運動支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側受累，張口時下頜偏向病側。后者則出現(xiàn)牙關緊閉。

　　5.角膜反射消失：三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺存在。

　?。ㄋ模┞犃z查：

　　[解剖生理]

　　聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神經(jīng)，司平衡。

　　一側耳蝸核均與雙側顳葉皮質中樞聯(lián)系，故一側皮質或腦干損害一般不產(chǎn)生單側聽力障礙。

　　2.前庭神經(jīng)

　　內聽道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維→前庭神經(jīng)→內耳孔入顱→小腦橋腦角→腦干前庭核→兩側內縱束→眼動神經(jīng)諸核（眼震通路）。

　　此外，前庭神經(jīng)分別通過與大腦頂顳葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓以及迷走神經(jīng)的聯(lián)系，產(chǎn)生與平衡有關的自我感覺、運動、反射及植物神經(jīng)反應。

　　[檢查方法]

　　1.聽力：常用（256HZ）音叉試驗檢查。

　?。?）Rinne試驗：比較一側耳的氣導和骨導時間。將震動后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導時間，待聽不到聲音時，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導時間。正常氣導長于骨導時間15秒以上，二者傳導時間之比約為2：1，稱為Rinne試驗陽性。

　?。?）Weber試驗：比較雙耳的骨導時間。將震動的音叉柄置于前額中央，音波通過骨傳導而達內耳。正況兩耳聽到的聲音相等，故Weber試驗居中。

　　2.眼球震顫：

　　囑病人頭不動，兩眼注視上、下、左、右移動的醫(yī)生手指（向外側方向移動時，勿超過45度），觀察有無眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為震眼方向）的前庭型眼震最多見，可為水平性、垂直性、旋轉性或混合性，表明前庭系統(tǒng)有刺激性病變。當眼震陰性而疑有前庭系統(tǒng)病變時，可用迅速更換體位的方法，觀察各個位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗。詳見眩暈一節(jié)。

　　[臨床意義]

　　1.神經(jīng)性（感音性）耳聾：由內耳或聽神經(jīng)損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導、骨導均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經(jīng)性聾時，由于音波自顱骨傳至對側健耳，造成骨導>氣導假象，應加注意；然Weber試驗仍偏向健側，且氣導消失，可資鑒別。

　　2.傳導性（傳音性）耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳后，部份音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導受阻，從而患耳骨導聲音增強，呈現(xiàn)Rinne試驗骨導>氣導現(xiàn)象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側。

　?。ㄎ澹┸涬?、咽喉的運動和感覺：

　　[解剖生理]

　　此外，舌咽神經(jīng)也傳導舌后1/3部份的味覺；迷走神經(jīng)則傳導胸腹腔的內臟感覺，其纖維分別源自上神經(jīng)節(jié)和結神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核。

　　[檢查方法]

　　1.腭咽喉運動：了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。

　　2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應情況，并了解感覺的靈敏程度。

　　[臨床意義]

　　1.真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時出現(xiàn)的一側或雙側軟腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發(fā)音嘶啞的征象。相當于肢體的下運動神經(jīng)元性癱瘓。

　　2.假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側皮質腦干束受損后出現(xiàn)的腭咽喉諸肌麻痹現(xiàn)象，但咽反射存在，可伴雙側錐體束征等。相當于肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓。

　　均參見定位診斷一章。

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　　[解剖生理]

　　[檢查方法]

　　囑張口，觀察舌在口腔中位置：再囑伸舌，看是否偏斜及舌肌有無萎縮或肌纖顫。

　　[臨床意義]

　　1.中樞性舌瘓：舌下神經(jīng)核僅受對側皮質腦干束支配。故一側中央前回或皮質腦干束損害時，引起對側舌肌癱瘓，伸舌偏向病變對側。

　　2.周圍性舌癱：指舌下神經(jīng)核或舌下神經(jīng)病變，除引起同側舌肌癱瘓（伸舌偏向病變側）外，尚有該側舌肌萎縮和舌肌纖顫。

　　三、運動系統(tǒng)

　　[解剖生理]運動系統(tǒng)主要由以下結構組成： [醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理]

　　1.周圍（下）運動神經(jīng)元：由脊髓前角細胞和腦干顱神經(jīng)運動核以及兩者的運動纖維組成，是各種脊髓節(jié)段性反射弧的似出通路，參與所支配肌肉的營養(yǎng)功能，并參與肌張力形成。

　　2.中樞（上）運動神經(jīng)元：即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運動細胞，發(fā)出纖維經(jīng)內囊、大腦腳下行，分為兩支：

　?。?） 皮質腦干束：來自中央前回上1/3部份，纖維到達兩側顱神經(jīng)運動核，但面神經(jīng)核下部、副神經(jīng)核中支配斜方肌部分及舌下神經(jīng)核只受對側支配。

　　（2） 皮質脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達延髓下端腹側時，大部分交叉到對側（錐體交叉），終止于脊髓前角細胞；小部分下降到脊髓不同平面時再陸續(xù)交叉到對側前角細胞。

　　上運動神經(jīng)元支配下運動神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運動，并抑制和調節(jié)下運動神經(jīng)元的過度活動。

　　3.錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質、紅核、丘腦底核等結構，經(jīng)過網(wǎng)狀結構及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運動神經(jīng)元。系原始運動中樞，受皮層的抑制調節(jié)，并參與肌張力的形成。

　　4.小腦系統(tǒng)：通過三對小腦腳（繩狀體、橋臂、結合臂）與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運動神經(jīng)元主要通過紅核及網(wǎng)狀結構的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運動的準確、協(xié)調和流利，稱為共濟運動。

　　[檢查方法及臨床意義]

　　1.肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關節(jié)強直或肌張力過高所致的活動受限。

　　輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時迅速握緊檢查手指。患側握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側指間隙大小。患側分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂（Barre試驗）。④仰臥、伸直下肢時，可見患側足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關節(jié)均呈直角，可見患側小腿逐漸下垂（Magazini試驗）。

　　肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓?！?級”一完全癱瘓。“1級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌肉收縮而無肢體運動：“2級”一肢體能在床面移動而不能抬起：“3級”一肢體可抬離床面：“4級”一能抵抗部份外界阻力：“5級”一正常肌力。

　　癱瘓就其性質而言，可分為：

　?。?） 下運動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細胞、前根以及運動神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動，肌張力減低，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。

　?。?） 上運動神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓：見于中央前回或皮質脊髂束損害。也出現(xiàn)肢體肌力減退或完全不能活動，但由于其對下運動神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高（上肢屈肌下肢伸肌張力增高），深反射亢進，常有髕、踝陣攣，病理反射陽性，但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外，肌肉無局限性萎縮，亦無肌震顫。但在嚴重病變的急性期可出現(xiàn)為肌張力降低，深反射消失。

　　2.肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側對比。必要時用尺測理骨性標志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側肢體對等位置上的周徑。

　　肌萎縮見于下運動神經(jīng)元性癱瘓，亦可見于各種肌病，如肌營養(yǎng)不良癥等。后者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見于上運動神經(jīng)元性癱瘓，關節(jié)固定等。

　　肌病時還須注意腓腸肌等處有無假性肥大。

　　3.肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動活動時的阻力大小。兩側對比。

　?。?） 肌張力減低：見于①“牽張反射弧”中斷時，如下運動神經(jīng)元性癱瘓和后根、后索病變等。②上運動神經(jīng)元性癱瘓的休克期。③小腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

　?。?） 肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

　　此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強直-四肢呈現(xiàn)強直性伸直。皮質廣泛病變可見去皮制強直，表現(xiàn)為上肢屈曲內收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強直性伸直。

　　4.共濟運動：平衡與共濟運動除與小腦有關外，尚有深感覺參與，故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時，此項檢查意義不大。

　　共濟運動檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側下肢，然后將足跟放在對側膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現(xiàn)。

　　平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。

　?。?） 小腦性共濟失調：睜閉眼均有共濟失調表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調為主，小腦蚓部病變以軀干共濟失調即平衡障礙為主。

　　（2） 感覺性共濟失調：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟失調不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關節(jié)位置覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴重的周圍神經(jīng)病變。

　　5.不自主運動：不自主發(fā)生的無目的異常運動。注意觀察其形式、部位，速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與自主運動、休息、睡眠和情緒改變的關系。兩側對比。

　?。?） 震顫：為主動肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣運動，可為生理性呀病理性；后者按與隨意運動的關系，分為：①靜止性震顫：指肢體靜止狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。②運動性（意向性）震顫：指肢體運動且指向一定目標時出現(xiàn)的震顫。震顫在肢體快到達目標時開始出現(xiàn)或變得更明顯，多見于小腦病變。

　　（2） 肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細小、快速或蠕動樣顫動，不引起關節(jié)的活動。發(fā)生于下運動神經(jīng)元變性期，肌肉極度萎縮時可消失。 醫(yī)學教育網(wǎng) 收集整理mississippidebtrecovery.com

　?。?） 抽搐：分為兩種：①陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群的有節(jié)律的交替性收縮?？梢娪陬伱妫ㄈ缑婕〕榇acial tics）、肢體（如局限性運動性癲癇）或全身（如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的痙攣期）。②強直性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強直收縮。可局限于某一肌肉（如腓腸肌痛性痙攣）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的強直期）。

　?。?） 舞蹈樣動作：為不規(guī)律的、不對稱的、幅度不等的急促動作。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見于錐體外路病變。

　　6.姿式步態(tài)改變：

　　臨床上最常見的為偏癱步態(tài)：癱側上肢內收、旋前、屈曲，并貼近身體不擺動；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復期。

　　此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀（痙攣）步態(tài)，小腦病變引起的酒醉（蹣跚）步態(tài)，震顫麻痹引起的慌張步態(tài)，下肢弛緩性癱瘓如進行性肌營養(yǎng)不良引起的搖擺（鴨行）步態(tài)等，均參見各有關節(jié)章節(jié)。

　　四、感覺系統(tǒng)

　　[解剖生理]

　　感覺分為特殊感覺（視、聽、味、嗅）和軀體感覺。后者又分為淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）、深感覺（肌肉、肌腱和關節(jié)覺）和復合覺（也稱皮質覺，包括定位覺、兩點辨別覺和實體覺）。感覺傳導通路由三級神經(jīng)元組成：以軀體部分的感覺傳導通路為例，第一級神經(jīng)元為后根神經(jīng)節(jié)，系雙極細胞，其周圍突終止于相應感覺感受器；其中樞突進入脊髓換二級神經(jīng)元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級神經(jīng)元為丘腦外側腹后核。

　　1.痛溫覺：

　　2.深感覺：

　　3.觸覺：

　　沖動傳入后根后一部分至同側后索，隨深感覺通路上升；一部分至后角換神經(jīng)元后交叉至對側脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達對側丘腦與中央后回。

　　在脊髓內，痛溫覺纖維和深感覺纖維在脊髓丘腦側束和后索內的排列見圖。

　　[檢查方法]

　　感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查的方法和要求，然后閉目，囑受到感覺刺激后立即回答?？扇∨c神經(jīng)徑路垂直的方向（四肢環(huán)行，軀干縱形），自內向外或處自上向下依次檢查；各關節(jié)上下和四肢內外側面及遠近端均要查到，并兩側對比。

　　1.淺感覺：

　?。?）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”與“不痛”，“痛輕”或“痛重”。

　　（2）觸覺：用棉絮輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也可以說“1，2，3，”數(shù)字表示。

　　2.深感覺：脊髓感覺纖維，脊髓丘腦束

　?。?） 關節(jié)運動覺：輕握足趾或手指加以活動，囑說出運動方向。檢查活動幅度應由小到大，以了解減退程度。

　　（2） 震顫覺：用振動的音叉（C128或256）柄置骨突出處，囑回答有無震動感。

　　3.皮質復合感覺

　　在疑有皮質病變且深淺感覺正常的基礎上，始進行此項檢查。以查實體覺為主，即囑患者指出置于其手中物品的形狀、質地、材料、輕重，并說出其名稱，先試病側，再試健側。

　　[臨床意義]

　　1.感覺障礙可有減退、消失和過敏之分。若同一區(qū)域內某些感覺減退，而其它感覺保留（如觸覺），稱分離性感覺障礙。感覺障礙的主觀癥狀可有疼痛、發(fā)麻、蟻行感、燒灼感等，可為自發(fā)性或在激惹后引起，后者如壓痛、牽引痛等，系感覺通路的刺激性病變所致。

　　2.感覺障礙分布型式因病變損害部位的不同而不同，可有周圍型（神經(jīng)末梢型）、脊髓節(jié)段型（根型）、傳導束型和皮質型之分。詳見定位診斷一章。

　　五.反射

　　反射是對感覺刺激的不隨意運動反應，通過神經(jīng)反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(jīng)（感覺神經(jīng)）反射中樞（腦和脊髓）傳出神經(jīng)（運動神經(jīng)）和效應器（肌肉，腺體等）組成，并受大腦皮質的易化和抑制性控制，使反射活動維持一定的速度、強度（幅度）和持續(xù)時間。臨床常用的是簡單的肌肉收縮反射。

　　反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對稱和適當位置。叩診錘叩擊力量要均勻適當。檢查時可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

　?。ㄒ唬╇旆瓷洌菏谴碳ぜ‰?、骨膜引起的肌肉收縮反應，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。

　　[檢查方法]

　　1.肱二頭肌腱反射（頸5-6，肌皮神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到二頭肌腱收縮。

　　2.肱三頭肌腱反射（頸6-7，橈神經(jīng)）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

　　3.橈骨膜反射（頸5-8，橈神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

　　4.膝腱反射（腰2-4，股神經(jīng)）：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

　　5.跟腱反射（骶1-2，脛神經(jīng)）：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱引起足庶曲。

　　當深反射高度亢進時，如突然牽拉引出該反射的肌腱不放手，使之持續(xù)緊張，則出現(xiàn)該牽拉部位的持續(xù)性、節(jié)律性收縮，稱陣攣，主要見于上運動元性癱瘓。①踝陣攣：仰臥、托腘窩使膝髖稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈不止。②髕陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置髕骨上緣，突然用力向下推并不再松手，引起髕骨節(jié)律性上下運動不止。

　　腱反射的活躍程度以“+”號表示，正常為（++），減低為（+），消失為（0），活躍為（+++），亢進或出現(xiàn)陣攣為（++++）。

　　[臨床意義]

　　（1） 減退、消失提示反射弧受損或中斷，亦見于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身疾病，如重癥肌無力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、顱壓增高，尤其后顱窩腫瘤，深反射也降低或消失。

　　（2） 亢進多見于錐體束病變，昏迷或麻醉早期也可出現(xiàn)，系對脊髓反射弧的抑制解除所致；亦見于手足搐搦、破傷風等肌肉興奮性增高時。癔病或其它神經(jīng)官能癥深反射也?？哼M。

　　正常人深反射也可亢進，老年人跟腱反射可消失，故反射的不對稱比增強或或消失更有意義。

　　（二）淺反射　為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應。

　　[檢查方法]

　　1.腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側腹壁肌肉收縮。

　　2.提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1，2）：以叩診錘柄由上向下輕劃股上部內側皮膚，引起同側睪丸上提。

　　[臨床意義]

　　（1） 減退、消失：見于反射弧中斷時。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

　?。?） 亢進：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時，腹壁反射也可有不同程度的亢進。

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　　當上運動神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴重進，各種刺激均可加以引出，甚至出現(xiàn)所謂的“自發(fā)性”病理反射。

　　1.Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關節(jié)屈曲。刺激過重或足底感覺過敏時亦可出現(xiàn)肢體回縮的假陽性反應。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

　　2.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側陽性者始有意義。

　?。ㄋ模┠X膜刺激征： [醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理]

　　為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時，因有關肌群反射性痙攣而產(chǎn)生的體征。

　?。?）頸強直：頸前屈時有抵抗，頭仍可后仰或旋轉；

　　（2）Kernig征：仰臥，屈曲膝髖關節(jié)呈直角，再伸小腿，因屈肌痙攣使伸膝受限，小于130°并有疼痛及阻力者為陽性。

　?。?）Brudzinski征：①頸癥：仰臥，屈頸時引起雙下肢屈曲者為陽性。②下肢征：仰臥，伸直抬起一側下肢時，對側下肢屈曲為陽性。

　　腦膜刺激征主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內壓增高和腦膜轉移瘤等。頸部征亦可見于后顱凹、環(huán)枕部或高頸段腫瘤。

　　六、植物神經(jīng)系統(tǒng)

　　[解剖生理]

　　植物神經(jīng)支配內臟器官、腺體、血管和立毛肌等，分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩面三刀大系統(tǒng)。其中樞部分包括大腦皮層、丘腦下部、腦干及脊髓側角細胞（含骶髓相當于側角部分）。丘腦下部系植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質下中樞，其前部為副交感神經(jīng)代表區(qū)，后部為交感神經(jīng)代表區(qū)。通過大量聯(lián)系纖維，調節(jié)機體水、鹽、脂肪代謝和垂體一內分泌功能等。腦干則有司理呼吸、心跳和血管運動等的中樞。其周圍部分的交感神經(jīng)系統(tǒng)，節(jié)前纖維起自胸1一腰2的脊髓側角細胞，經(jīng)相應前根和白交通支進入兩側椎旁由交感神經(jīng)節(jié)（頸部只有上、中、下三個）組成的交感神經(jīng)干，然后在交感節(jié)內或穿越交感干到椎前神經(jīng)節(jié)內，或直達臟器附近或其壁內，更換神經(jīng)元再發(fā)出節(jié)后纖維，支配汗腺、立毛肌、胸腹腔臟器和瞳孔擴瞳肌。周圍部分的副交感神經(jīng)系統(tǒng)，其節(jié)前纖維起自腦干內臟運動神經(jīng)核（如涎核、背運動核等）及骶髓2-4節(jié)側角區(qū)，分別經(jīng)Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)和骶2-4前根至頭面部及內臟附近或其壁內更換神經(jīng)元，再發(fā)出較短的節(jié)后纖維，支配瞳孔約肌、唾液腺、內臟、膀胱和肛門括約約肌等。

　　[檢查方法及臨床意義]

　　1.皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無浮腫，以了解血管功能。血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮膚發(fā)白，發(fā)涼：毀壞癥狀為血管擴張、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，之后因血流受阻而發(fā)紺、發(fā)涼，并可有浮腫。

　　皮膚劃痕試驗：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過，血管受刺激數(shù)秒后收縮，出現(xiàn)白色條紋，繼以血管擴張變?yōu)樯詫捴t色條紋，持續(xù)10余分鐘，為正常反應。若紅條紋寬達數(shù)厘米且持續(xù)時間較長至呈現(xiàn)白色隆起（皮膚劃痕征），則表明有皮膚血管功能失調。

　　交感神經(jīng)損害時，其支配體表區(qū)內少汗或無汗：刺激性病變則多汗。

　　2.毛發(fā)指甲營養(yǎng)狀況：注意皮膚質地是否正常，有無粗糙、發(fā)亮、變薄、增厚、脫落潰瘍或褥瘡等；毛發(fā)有無稀少，脫落；指甲有無起紋，枯脆、裂痕等。

　　周圍神經(jīng)、脊髓側角和脊髓橫貫性病變損害植物神經(jīng)通路時，均可產(chǎn)生皮膚、毛發(fā)、指甲的營養(yǎng)改變。

　　3.膀胱和直腸功能：

　　了解排尿有無費力、急迫和尿意，有無尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。了解有無大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。

　　膀胱功能障礙可分兩大類：

　?。?）低（失）張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見于園錐、馬尾和后索病變。但也可見于橫貫性脊髓病的急性期（休克期）。膀胱逼尿肌張力低或無張力，尿充盈后不引起反射性收縮而致尿貯留。過度充盈后少量尿液被迫進入尿道，形成點滴（溢出性）尿失禁，殘尿多，膀胱容量大。如系感受通路受損，則尿意也消失。

　　（2）高張力性膀胱：骶髓排尿反射中樞以上部位損害時，排尿反射弧失去高級中樞抑制，逼尿肌張力增高，膀胱容量減少，外括約肌失去自主控制而導致尿失禁，尿次數(shù)多而每次排尿量少，見于旁中央小葉病變（失抑制性膀胱，無殘尿）和骶髓以上橫貫性脊髓損害的慢性期（反射性膀胱，有少量殘尿）。但脊髓橫貫性損害的早期，則表現(xiàn)為尿急、尿頻。

　　七、失語癥、失用癥、失認癥

　?。ㄒ唬┦дZ癥：

　　失語癥是言語（和）文字的表達或感受能力發(fā)生障礙的總稱。

　　1.運動性失語癥：發(fā)音與構音功能正常，而言語的表達發(fā)生困難或不能，但能聽懂別人的講話。見于優(yōu)勢半球額下回后部及島蓋區(qū)（Broca區(qū)）病變。

　　檢查時可仔細傾聽患者講話，注意是否流利清楚，詞匯是否豐富，要求其復述醫(yī)生的講話。

　　2.命名性（失憶性）失語癥：對人名或物名失去記憶，但對其用途和特點仍熟悉，并用描繪其特點的方式加以回答；當告知正確名字或名稱后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。見于優(yōu)勢半球角回損害或腦部彌散性病變，也見于運動性失語的恢復期，或為感覺性失語的早期或其后遺癥。檢查時令病人說出所示物品名稱，不能回答時可以正確或錯誤名稱告之，看其反應。

　　3.感覺性失語癥：為接受和分析語言的功能發(fā)生障礙。輕者僅能聽懂簡單生活用語，重者對任何言語不能理解。由于患者不能聽懂自己的話并及時糾正其錯誤，因此，雖能說話但多錯亂，無法聽懂。見于優(yōu)勢半球顳上回后部（Wernick區(qū)）的病變。檢查時可讓病人指出被告知的物品或執(zhí)行簡單的口述動作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解。

　?。ǘ┦в冒Y： 醫(yī)學教育網(wǎng) 收集整理mississippidebtrecovery.com

　　失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。即在無肢體癱瘓或共濟失調等運動障礙的情況下，不能或不會按一定順序正確完成上學的有目的的動作。其中樞主要在優(yōu)勢半球的緣上回，并通過胼胝體和對側運動區(qū)聯(lián)系，但指導完成各個動作的要領則為整個大腦皮層的功能，故上述部位的病變和大腦廣泛性病變，均可引起失用癥。檢查時可觀察患者的各種自發(fā)性動作，或將火柴、牙刷、柱子等置于手中，囑作出用火柴點煙、刷牙、梳頭等動作，觀察能否正確完成，有無反復而不知所措，或錯把火柴放入口中或去別處擦劃等情況。

　?。ㄈ┦дJ癥：

　　各種感受通路正常，但不能通過感知認識熟悉的物體，如不能識別觸摸到的物體（體覺失認癥，即實體覺喪失）；不能辯論看到的熟人，但可領先觸摸或聽音加以識別（視覺失認癥）等，分別見于中央后回和枕頂葉交界區(qū)的病變。對自己軀體的失認癥稱“體象障礙”，常見者有手指失認（不知手指名稱）和左右定向障礙（分不清軀體的左右側），多見于優(yōu)勢半球頂下小葉病變。也有的表現(xiàn)為病覺（否認一側肢體是自己的），主要見于優(yōu)勢半球以角回和緣上回為中心的廣泛病變。檢查時可詢問患者手指名稱，囑指出左右側，有偏癱者詢問有無偏癱，并了解其是否關心等。