第1節(jié) 無(wú)菌操作
1. 腹會(huì)蔭聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的消毒順序是什么?
先是腹部 然后是會(huì)蔭部 會(huì)蔭部的消毒是由邊緣到中心
2. 簡(jiǎn)述組織的修復(fù)過(guò)程。
修復(fù)可分為兩種不同的過(guò)程和結(jié)局:
?。?)由損傷部位周圍的同種細(xì)胞來(lái)修復(fù),稱再生。又可分為生理性再生及病理性再生。
(2)由纖維結(jié)締組織來(lái)修復(fù),稱為纖維性修復(fù)。
組織(損傷)的修復(fù)過(guò)程一般分為:
?。?)炎癥期:受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填,其周圍組織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染,損傷性炎癥一般在傷后48~72小時(shí)達(dá)高峰,以后逐漸消退。
?。?)、增生期:傷后局部組織細(xì)胞增生,其機(jī)理可能與炎癥反應(yīng)刺激、失去組織細(xì)胞間的接觸性抑制或抑素和釋放傷口激素等有關(guān)。傷后6小時(shí),傷口邊緣可出現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞;約24~48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,可逐漸形成新生的毛細(xì)血管。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織,填充組織裂隙,原有血凝塊,壞死組織等可被酶分解、白細(xì)胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細(xì)胞能合成前膠原和氨基多糖,肉芽組織內(nèi)的膠原纖維逐漸增多,硬度與張力強(qiáng)度隨之增加。肉芽組織終于變成纖維組織(瘢痕組織),架接于斷裂的組織間,即瘢痕性修復(fù)。
?。?)塑形期:經(jīng)過(guò)增生期,傷口可以初步愈合,隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù),主要通過(guò)各種酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用,調(diào)整修復(fù)性組織以適應(yīng)生理功能。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維可減少和調(diào)整排列,使其軟化而不影響張力強(qiáng)度。至此,創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程遂告完成。
3. 描述傷口的分類及愈合的分期。
?。ㄒ唬┣鍧崅?通常是指“無(wú)菌手術(shù)”(如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等)的切口,縫合后一般都達(dá)到—期愈合。意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不等的沾染,但經(jīng)過(guò)處理后可能使其沾染減少、甚至交成清潔傷口。
(二)沾染傷口 是指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認(rèn)為傷后8小時(shí)時(shí)以內(nèi)處理的傷口屬于此類。但傷口沾染變成感染,不僅僅與處理時(shí)間相關(guān)。如傷口沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強(qiáng),在4—6小時(shí)即可變成感染,已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口,因其局部血循環(huán)良好,傷后12小時(shí)或更多時(shí)間內(nèi)仍可按沾染傷口處理。其他部位的傷口,如果沾染較少、失活組織不多(如刀刃切傷)、傷后早期注射抗生素,傷后處理時(shí)間稍遲也仍可按沾染傷口處理。
(三)感染傷口 包括延遲處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、膿腫切開(kāi)、手術(shù)切口感染等,有滲出液、膿液、壞死組織等,周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過(guò)換藥(敷料交換)逐漸達(dá)到二期愈合。
?。?)一期愈合 傷口經(jīng)過(guò)縫合或本來(lái)裂隙很小,其邊緣對(duì)合良好,上皮迅速再生連接,愈合時(shí)間一般是一周左右。局部只有很少量的瘢痕組織,功能良好。
?。?)二期愈合 傷口較大(末作處理)或并發(fā)感染等,主要是通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合,又稱瘢痕愈合,愈合時(shí)間較長(zhǎng)。因?yàn)槿鄙倨つw,且短痕常有收縮,外觀和功能(出汗、感覺(jué)、彈性等)均不及一期愈合。某些傷口先保持開(kāi)放24—72小時(shí),引流其分泌物,確認(rèn)無(wú)明顯感染后予以結(jié)合。這樣處理??蛇_(dá)到近似一期的愈合,雖瘢痕組織稍多,但比較二期愈合時(shí)間縮短,功能也較好。
?。ㄒ唬┭装Y期 受傷后傷口或組織裂隙內(nèi)為血凝塊所充填,其周圍組織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染,損傷性炎癥一般在傷后48—72小時(shí)達(dá)高峰,然后逐漸消退。
(二)增生期 傷后局部組織細(xì)胞增生,其機(jī)理尚未完全了解,可能與炎癥反應(yīng)的刺激、失去組織細(xì)胞問(wèn)的接觸性抑制或抑素(抑制細(xì)胞增生的因子)和釋放傷口激素(能刺激絲裂活動(dòng))等相關(guān)。傷后6小時(shí)左右,傷口邊緣可出現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞;約24—48小時(shí)有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,可逐漸形成新生的毛細(xì)血管。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織,可充填組織裂隙。而原有的血凝塊、壞死組織等,可被酶分解、白細(xì)胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細(xì)胞能合成前膠原和氨基多糖,肉芽組織內(nèi)的膠原纖維逐漸增多,其硬度與張力強(qiáng)度隨之增加。肉芽組織終于變?yōu)槔w維組織(癱痕組織),架接于斷裂的組織之間,即癡痕性修復(fù)。同時(shí),還有上皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞等增生,故傷口邊緣皮膚(或粘膜)可新生上皮、骨折斷端間可形成骨痂等等。各種損傷后的增生期時(shí)間長(zhǎng)短不一,多數(shù)為4—8周。
(三)塑形期 經(jīng)過(guò)增生期,傷口可以初步愈合。然而修復(fù)創(chuàng)傷的瘢痕組織、骨痂等,在數(shù)量上、硬度與張力強(qiáng)度上并不一定適應(yīng)生理需要。隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù),主要通過(guò)各種酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用,調(diào)整修復(fù)性組織以適應(yīng)生理功能。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維可減少和調(diào)整排列,使瘢痕軟化而并不影響張力強(qiáng)度。至此,創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程遂告完成。
4. 戴干手套和濕手套時(shí)穿手術(shù)衣的順序?yàn)槭裁床煌?/P>
防止將手術(shù)衣弄濕
5. 戴好干手套后用無(wú)菌鹽水沖洗的目的是什么?
沖洗滑石粉
第2節(jié) 吸氧術(shù)
1.如何選擇吸氧方法?
1) 鼻導(dǎo)管給氧:插入較深,不易滑出,適合神志不清或昏迷病人
2) 導(dǎo)氣管給氧:適用于失去知覺(jué)者。
3)鼻塞法:適用于需較長(zhǎng)時(shí)間給氧者,如心肌梗死,休克等。
3) 面罩給氧。但適合于過(guò)度通氣而引起的低氧血癥患者的給氧治療。
4) 面帳及氧氣帳給氧(適用于小兒)。
5) 環(huán)甲膜穿刺給氧:只能作為提供有效通氣的暫時(shí)措施。
6) 食道封閉導(dǎo)管:只宜作為對(duì)昏迷無(wú)自發(fā)呼吸者在不能作氣管內(nèi)插管時(shí)的一種暫時(shí)手段。
7) 氣管內(nèi)插管:昏迷無(wú)自發(fā)呼吸者。
8) 氣管切開(kāi)置管: 為較理想的人工氣道。
2. 吸氧在流量方面應(yīng)注意哪些問(wèn)題,哪些病人適于高流量?哪些病人適于低流量?
對(duì)彌漫性肺間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎的患者,主要表現(xiàn)為彌散損害、通氣/血流比例失調(diào)所致的缺氧,并刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起通氣過(guò)度,PaCO2偏低,可給予吸較高氧流量濃度(35%一45%),糾正缺氧,通氣隨之改善。但晚期患者吸高濃度氧效果較差。
缺氧和二氧化碳滯留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者,應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。慢性缺氧病人長(zhǎng)期二氧化碳分壓高,其呼吸主要靠缺氧刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器,沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞,反射性地引起呼吸。若高流量高濃度給氧,則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失,導(dǎo)致呼吸抑制,二氧化碳滯留更嚴(yán)重,可發(fā)生二氧化碳麻醉,甚至呼吸停止。故掌握吸氧濃度至關(guān)重要。
3.吸氧在時(shí)間長(zhǎng)短方面應(yīng)注意哪些(舉例加以說(shuō)明)?
對(duì)于慢性阻塞性肺病低氧血癥患者來(lái)說(shuō),為了取得較好的氧療效果,每日至少吸氧15小時(shí)以上;如果每日吸氧24小時(shí),效果更好。重癥缺氧病人應(yīng)24小時(shí)持續(xù)給氧。這些病人應(yīng)在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行氧療,避免發(fā)生氧中毒。
長(zhǎng)時(shí)間吸高濃度氧可產(chǎn)生氧的毒性作用,影響到肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞生成系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及視網(wǎng)膜,其中最重要的是氧對(duì)呼吸器官的副作用。一般情況下連續(xù)吸純氧6小時(shí)后,即可出現(xiàn)惡心、煩燥不安、面色蒼白、咳嗽、胸痛;吸氧24小時(shí)后,肺活量可減少;吸純氧1-4天后可發(fā)生進(jìn)行呼吸困難。氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧分壓及吸入時(shí)間。
目前認(rèn)為吸入60%~70%的氧在101.325kPa下可安全使用24h;40%~50%的氧則能繼續(xù)使用24h;如吸氧濃度大于40%,2~3天后氧中毒的可能性大為增加。所以對(duì)需要氧療的患者應(yīng)有的放矢,不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度(如有肺內(nèi)右向左分流的存在,提高吸氧濃度無(wú)效)。
第3節(jié) 吸痰術(shù)
1. 如何選擇吸痰方法?
一、目前多采用電動(dòng)機(jī)械管理系統(tǒng)吸痰,可謂最佳方法。
二、腳踏吸引器吸痰:在無(wú)電源情況下不能使用電動(dòng)吸引器,可采用腳踏吸引器進(jìn)行吸痰。
三、注射器吸痰:在無(wú)上述設(shè)備而需急救吸痰時(shí)。
四、口吸:當(dāng)病人的生命受到極其嚴(yán)重威脅,又無(wú)上述設(shè)備進(jìn)行吸痰時(shí),可進(jìn)行口對(duì)口吸痰術(shù)。
2. 重癥昏迷病人吸痰應(yīng)注意什么?
昏迷病人可用壓舌板或開(kāi)口器先將口啟開(kāi),再行吸引。如氣管內(nèi)吸痰,待病人吸氣時(shí),快速將導(dǎo)管插入,自下而上邊退邊左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,消除氣道分泌物,并注意觀察病人的呼吸。在吸引過(guò)程中,如病人咳嗽厲害,應(yīng)稍等片刻后再行吸出。并隨時(shí)沖洗吸引管,以免痰液堵塞。
3. 意識(shí)清楚的病人能否吸痰?
第4節(jié) 放置胃管
1. 如何防止胃管進(jìn)入氣管?
在下胃管時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作,同時(shí)將胃管送下至45—55cm處;昏迷病人應(yīng)先將病人頭向后仰,插至咽喉部,需用一手托起頭部,使下領(lǐng)靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的長(zhǎng)度。
2. 胃管進(jìn)入氣管和胃內(nèi)有何不同?
(1)將胃管外口置于水杯中,如無(wú)氣泡連續(xù)出現(xiàn),多說(shuō)明已在胃內(nèi),若有氣泡連續(xù)出現(xiàn),且與呼吸相一致,表示已誤入氣管內(nèi)。
?。?)向胃管內(nèi)注入少量空氣,同時(shí)用聽(tīng)診器于病人上腹部聽(tīng)診,如聞氣過(guò)水聲,可判斷為胃管進(jìn)入胃腔。
3. 放置胃管應(yīng)注意哪些問(wèn)題?
一 在下胃管時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作,同時(shí)將胃管送下至45—55cm處;昏迷病人應(yīng)先將病人頭向后仰,插至咽喉部,需用一手托起頭部,使下領(lǐng)靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的長(zhǎng)度
二檢查胃管置:入位置下至需要的長(zhǎng)度后檢查胃管置入位置: 1 用注射器抽吸,有胃液抽出,證明胃管在胃里;2 用注射器從胃管末端注入10mL空氣,同時(shí)置聽(tīng)診器于劍突下,能聽(tīng)到氣過(guò)水聲,證明胃管在胃里。
第5節(jié) 導(dǎo)尿術(shù)
1. 導(dǎo)尿有幾種方法?
一、帶手套導(dǎo)尿法
二、帶手套導(dǎo)尿法
2. 留置導(dǎo)尿管應(yīng)注意什么?
1.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。
2.防止逆行感染。保持尿道口清潔,每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次,每日定時(shí)更換集尿袋,記錄尿量,每周更換導(dǎo)尿管1次,無(wú)論何時(shí),引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合,切忌尿液逆流。
3.鼓勵(lì)病人多飲水,常更換臥位,若發(fā)現(xiàn)尿液混濁,沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。
4.訓(xùn)練膀胱功能??刹捎瞄g歇性阻斷引流,使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。
5.病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí),可攜集尿袋前往。其方法:將導(dǎo)尿管固定于下腹部;保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離,用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊,固定于下腹部;集尿袋開(kāi)口端用無(wú)菌紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi),固定于床單上。病人臥床時(shí),常規(guī)消毒兩管開(kāi)口端后接上。
3. 導(dǎo)尿管的位置對(duì)導(dǎo)尿量有什么影響?
位置太深會(huì)導(dǎo)致排尿量減少,排不凈。如位置太淺會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管不通暢,影響尿液的排放。
第6節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)
1. 胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
1.操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺的目的,消除顧慮;對(duì)精神緊張者,可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮(安定)lOmg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。
2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng);或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí),立即停止抽液,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3—0.5ml,或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。
3.一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快,診斷性抽液50—l00ml即可;減壓抽液,首次不超過(guò)600ml,
以后每次不超過(guò)1000ml;如為膿胸,每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí),助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本,行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞,至少需lOOml,并應(yīng)立即送檢,以免細(xì)胞自溶。
4.嚴(yán)格無(wú)菌操作,操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。
5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透膈損傷腹腔臟器。
2. 簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥和處理原則?
1.血胸:可能因穿刺部位不正確,刺破肋間動(dòng)靜脈所致,有時(shí)原因不明。處理:①如抽胸水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血,應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次,如4小時(shí)后無(wú)變化,即可延長(zhǎng)觀察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。
2.氣胸:系針頭后皮管末夾緊,漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理:按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣,盡量爭(zhēng)取抽出,因穿破臟層胸膜所致者,按自發(fā)性氣胸處理。
3.穿刺口出血:用消毒紗布按壓及膠布固定即可。
3. 胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些?
穿刺選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行,一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間;有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標(biāo)記。
4. 簡(jiǎn)述胸腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)?
1.體位 患者多取坐位。面向椅背,兩手交叉抱臂,置于椅背,頭枕臂上,使肋間隙增寬;不能坐起者,可采取半臥位,舉起患側(cè)上臂
2.穿刺部位 選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn),一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7~9肋間;或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。
3檢查穿刺針是否通暢,與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住,準(zhǔn)備穿刺。
4術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失,將注射器接上,松開(kāi)血管鉗,抽吸胸液,助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針,并配合松開(kāi)或夾緊乳膠管。
穿刺時(shí)應(yīng)注意:
1.抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多,第一次抽吸液量不超過(guò)700ml,以后每次一般不超過(guò)1000ml.
2.局部麻醉應(yīng)充分,固定好穿刺針,避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。
3.穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí),立即停止操作并給予適當(dāng)處理。
4.抽液后患者應(yīng)臥床休息,必要時(shí)復(fù)查胸透,觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。
第7節(jié) 腹膜腔穿刺術(shù)
1. 行腹腔穿刺術(shù)時(shí)可選用的體位有哪幾種?
患者坐在靠背椅上,衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。
2. 放腹水的病人,有哪些注意事項(xiàng)?
放液不宜過(guò)快、過(guò)多,肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml,過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂;但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上,也可大量放液。
3. 簡(jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)?
1.體位 患者多取半位,面向椅背,兩手交叉抱臂,置于椅背,頭枕臂上,使肋間隙增寬;不能坐起者,可采取半臥位,興趣起患側(cè)上臂。
2.穿刺部位 選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn),一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7~9肋間;或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。
操作步驟
?。?)穿刺部位常規(guī)消毒,術(shù)者帶無(wú)菌手套,鋪洞巾,用1~2%普魯卡因逐層麻醉至腹膜臂壁層,當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時(shí)拔出針頭。
?。?)檢查腹腔穿刺針是否通暢,連接乳膠管,以血管鉗夾緊,從穿刺點(diǎn)進(jìn)針,有落空感時(shí)即達(dá)腹腔(一般僅1.5~2.0cm),放開(kāi)血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺,抽出少量腹水作檢查之用即可拔出;若為治療放液,一般最多不超過(guò)5000ml,放液速度不可過(guò)快。
?。?)放液完畢,拔出針頭,復(fù)蓋無(wú)菌紗布,測(cè)腹圍,若穿刺孔有腹液滲出,可涂火棉膠封閉創(chuàng)口,然后用多頭腹帶包扎。
4. 腹腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些?
患者可坐在靠背椅上,衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。
選擇適宜的穿刺點(diǎn):①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn),此處不易損傷腹壁動(dòng)脈;⑥臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處,此處無(wú)重要器官且易愈合;②側(cè)臥位,在臍水平線與腋前線或腋中線相交處,此處常用于診斷性穿刺;④少量積液,尤其有包裹性分隔時(shí),須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。
第8節(jié) 腰椎腔穿刺術(shù)
1. 腰椎穿刺術(shù)的穿刺部位有哪些?
以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn),一般取第3-4腰椎棘突間隙,有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。
2. 腰椎穿刺術(shù)后處理有哪些?
術(shù)后患者去枕府臥(如有困難則平臥)4-6小時(shí),以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。
3. 試述腰椎穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)?
1.囑患者側(cè)臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸部屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干呈弓形;或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部,另一手挽住雙下肢胞窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙,便于進(jìn)針。 2.確定穿刺點(diǎn),以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn),一般取第3—4腰椎棘突間隙,有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。
3.常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞巾,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入,成人進(jìn)針深度約為4—6cm,兒童則為2—4cm.當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí),可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出,造成腦疝),即可見(jiàn)腦脊液流出。5 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。6.撤去測(cè)壓管,收集腦脊液2—5m1送檢;如需作培養(yǎng)時(shí),應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。7.術(shù)畢,將針芯插入后一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。8.術(shù)后患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4—6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。
4. 腰椎穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
注意事項(xiàng)
1.嚴(yán)格掌握禁忌證,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查,如有明顯視頭水腫或有腦疝者,禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。
2.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí),應(yīng)立即停止操作,并做相應(yīng)處理。
3.鞘內(nèi)給藥時(shí),應(yīng)先放出等量腦脊液,然后再等量置換性注入藥液。
第9節(jié) 骨髓穿刺術(shù)
1. 骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)征有哪些?
1.各類血液病,如各種白血病,再生障礙性貧血,溶血性貧血,血小板減少性紫癜等。
2.某些傳染病或寄生蟲病,有助于確定病原體,如瘧疾、黑熱病及傷寒等。
3.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。
4.借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病,尼曼匹克氏病。
5.敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。
2. 骨髓穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查,有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意,對(duì)血友病患者禁止做骨髓穿刺。
2.注射器與穿刺針必須干燥,以免發(fā)生溶血。
3.穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大,以免折斷;胸骨穿刺不可用力過(guò)猛,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。
4.抽吸液量如做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多,過(guò)多會(huì)使骨髓液稀釋,影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。
5.骨髓液取出后應(yīng)立即涂片,否則會(huì)很快發(fā)生凝固,使涂片失敗。
3. 骨髓穿刺術(shù)最常用的穿刺部位是什么?
?、禀那吧霞┐厅c(diǎn),位于髂棘后1-2cm.②骼后上棘穿刺點(diǎn),位于骶椎兩則,臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點(diǎn),胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置,胸骨較薄?。s1.0cm左右),其后方為心房和大血管,嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外,但由于胸骨骨髓液含量豐富,當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí),仍需做胸骨穿刺;④腰椎棘突穿刺點(diǎn),位于腰椎棘突突出處。
4. 試述經(jīng)髂骨行骨髓穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)?
依據(jù)患者個(gè)體情況,穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、髂前上棘。
1.髂后上棘穿刺術(shù)
?。?)體位患者取側(cè)臥位,雙腿屈向胸前,使腰骶部向后突出,易于觸到髂后上棘。
?。?)局部皮膚常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌洞巾,用1~2%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)骨膜。
?。?)左手固定局部皮膚,右手持穿刺針,在選擇穿刺點(diǎn)與背部垂直方向刺入抵達(dá)骨膜后,左右旋轉(zhuǎn)式鉆入,通過(guò)骨皮質(zhì),達(dá)骨髓腔時(shí)突感空松,再時(shí)針1cm,針頭即可固定不動(dòng)。
?。?)取出針芯,接10ml干燥注射器,緩緩用力抽吸,當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸,此時(shí)抽得的骨髓量約0.2ml,過(guò)多則混進(jìn)血稀釋,若行骨髓培養(yǎng),則需抽取5~10ml.
?。?)拔下注射器及穿刺,迅速將骨髓液注至玻片上,供推片制標(biāo)本。局部碘酒消毒,并蓋紗布,壓迫1~2分鐘,以膠布固定。
2.髂前上棘穿刺術(shù)
患者仰臥或測(cè)臥位,取髂前上嵴向后約2~3cm髂緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點(diǎn),其余步驟同上。
第10節(jié) 開(kāi)放性傷口的止血包扎
1. 填塞法、止血帶法的缺點(diǎn)是什么?
止血帶法:能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重膠端壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥,因此主要用于暫不能用其他方法控制的出血。
填塞法:用于肌肉、骨端等滲血。先用1—2層大的無(wú)菌紗布鋪蓋傷口,以紗布條、繃帶等充演其中,外面加壓包扎。此法的缺點(diǎn)是止血不夠徹底,且增加感染機(jī)會(huì)。
2. 止血帶法止血的注意事項(xiàng)有哪些?
使用止血帶的注意事項(xiàng):①必須作出顯著標(biāo)志(如紅色布條),注明和計(jì)算時(shí)間。⑧連續(xù)阻斷血流時(shí)間一般不得超過(guò)l小時(shí),如必須繼續(xù)阻斷血流,應(yīng)每隔l小時(shí)放松1—2分鐘。②要避免止血帶勒傷皮膚,勿用繩素、電線等縛扎;用橡膠管(帶)時(shí)應(yīng)先在縛扎處墊上1—2層市。還可用帆布帶或其他結(jié)實(shí)的布帶,加以絞凈絞緊作為止血帶(勿過(guò)緊)。④止血帶位置應(yīng)接近傷口(減小缺血組織范圍)。但上臂止血帶不應(yīng)縛在中1/3處,以免損傷橈神經(jīng);前臂和小腿不適用止血帶,因有兩根長(zhǎng)骨使血流阻斷不全。
3. 前臂和小腿為什么不適合應(yīng)用止血帶?
防止損傷神經(jīng)
4. 上臂中1/3處為什么不應(yīng)縛止血帶?
防止損傷橈神經(jīng)
5. 現(xiàn)場(chǎng)急救包扎傷口可利用的材料除繃帶、三角巾外還有哪些?
常用的材料是繃帶和三角巾;搶救中也可將衣褲、巾單等裁開(kāi)作包扎用。無(wú)論何種包扎法,均要求包好后固定不移和松緊適度。
6. 三有巾包扎法的優(yōu)缺點(diǎn)是什么?
三角巾包扎法:三角巾制作較方便,包扎時(shí)操作簡(jiǎn)捷,且能適應(yīng)各個(gè)部位,但不便于加壓,也不夠牢固。
7.三角巾包扎法:
?。?)頭部包扎:將三角巾的底邊折疊兩層約二指寬,放于前額齊眉以上,頂角拉向后顱部,三角巾的兩底角經(jīng)兩耳上方,拉向枕后,先作一個(gè)半結(jié),壓緊頂角,將頂角塞進(jìn)結(jié)里,然后再將左右底角到前額打結(jié)。
?。?)面部包扎:在三角巾頂處打一結(jié),套于下頜部,底邊拉向枕部,上提兩底角,拉緊并交叉壓住底邊,再繞至前額打結(jié)。包完后在眼、口、鼻處剪開(kāi)小孔。
?。?)胸背部包扎:取燕尾巾兩條,底角打結(jié)相連,將連接置于一側(cè)腋下的季肋部,另外兩個(gè)燕尾底邊角圍繞胸背部在對(duì)側(cè)打結(jié)。然后將胸背燕尾的左右兩角分別拉向兩肩部打結(jié)。
?。?)膝關(guān)節(jié)包扎:三角巾頂角向上蓋在膝關(guān)節(jié)上,底邊反折向后拉,左右交叉后再向前拉到關(guān)節(jié)上方,壓住頂角結(jié)。
?。?)手、足包扎:手(足)心向下放在三角巾上,手指(足趾)指向三角巾頂角,兩底角拉向手(足)背,左右交叉壓住頂角繞手腕(踝部)打結(jié)。
第11節(jié) 脊柱損傷的搬運(yùn)
1. 搬運(yùn)脊柱損傷病人的錯(cuò)誤方法有哪些?
凡疑有脊柱骨折者,應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作,應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下,三人用手同時(shí)平抬平放至木板上,人少時(shí)可用滾動(dòng)法。
第12節(jié) 人工呼吸
1. 幾種人工呼吸法,哪一種肺病通氣量最大?
口對(duì)口人工呼吸
2. 人工呼吸如何與胸外心臟按壓相配合?
按壓與呼氣比例為10~15∶2.雙人搶救時(shí)的比例為4~5∶1.
3. 人工呼吸時(shí)如何疏通氣道?
人工呼吸應(yīng)在保持呼吸道通暢的情況下進(jìn)行。如患者口鼻內(nèi)有嘔吐物、泥沙、血塊、假牙等異物時(shí),用紗布包住示指伸入口腔進(jìn)行清除。松開(kāi)衣領(lǐng)、褲帶、乳罩、內(nèi)衣等。舌后墜者用紗布或手巾包住拉出或用別針固定在嘴唇上。
第13節(jié) 胸外心臟按壓
1. 胸外心臟按壓的機(jī)制是什么?
胸外心臟按壓依傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是“心泵機(jī)制”,即在胸外按壓時(shí),心臟在胸骨和脊柱之間擠壓,使左右心室受壓而泵出血液;放松壓迫后,心室舒張,血液回心。近年臨床觀察證明,人工循環(huán)的動(dòng)力不單是心泵機(jī)制,主要還是來(lái)自胸腔內(nèi)壓增減的變化, 心臟驟停病人的胸廓仍具有一定的彈性,胸骨和肋骨交界處可因受壓下陷。因此,當(dāng)按壓胸部時(shí),使血液向前流動(dòng)的機(jī)制是由于胸腔內(nèi)壓力普遍增加,以致胸內(nèi)壓力>頸動(dòng)脈壓>頭動(dòng)脈壓>頸靜脈壓。正是這個(gè)壓差使血液向頸動(dòng)脈,流向頭部,回流到頸靜脈。
2. 心臟驟停的基礎(chǔ)搶救包括哪幾項(xiàng)。
1.胸外心臟按壓術(shù):本法是現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)首選方法。
2.人工呼吸:口對(duì)口,口對(duì)鼻人工呼吸與胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行。有條件時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行氣管插管,加壓給氧。插管如超過(guò)48小時(shí),最好做氣管切開(kāi),接上人工呼吸機(jī)。實(shí)行口對(duì)口人工呼吸時(shí)頻率為14~16次/分。若胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸二人操作時(shí),需按4~5:1的比例進(jìn)行,如單人操作,則其比例為15:2
3.胸內(nèi)心臟按壓術(shù):①適應(yīng)癥:有血胸、張力性氣胸、心臟損傷、脊柱畸形而影響胸外心臟按壓者,心包積液及胸外心臟按壓無(wú)效而又認(rèn)為值得繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇者。②本法優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察心臟情況,按壓效果確切。③缺點(diǎn)是必須具備高級(jí)人員和設(shè)備,還要開(kāi)胸手術(shù),對(duì)心肌易損傷,易感染。一般情況下院外急救即現(xiàn)場(chǎng)急救難以實(shí)現(xiàn),急救站、醫(yī)院派人前來(lái)可能實(shí)現(xiàn)。
4.心前區(qū)捶擊法;適用于室性心動(dòng)過(guò)速或室顫早期,呼吸心跳驟停1分鐘內(nèi)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。①傷病者仰臥硬板床或平地上。②急救者用握拳的尺側(cè)(小指?jìng)?cè))距患者胸壁20~30cm處,迅速捶擊胸骨中部1~2次,如無(wú)效應(yīng)立刻放棄。
3. 胸外心臟按壓與人工呼吸如何配合?
按壓與呼氣比例為10~15∶2.雙人搶救時(shí)的比例為4~5∶1。
第14節(jié) 心內(nèi)注射
1. 心內(nèi)注射的優(yōu)、缺點(diǎn)有哪些?
優(yōu)點(diǎn)是起效快,作用強(qiáng)而迅速。缺點(diǎn)是有導(dǎo)致冠狀血管撕裂、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn),給復(fù)蘇后期處理增加困難,且心內(nèi)注射時(shí)要中斷胸外按壓和通氣。
2. 什么情況下,穿刺針刺入心臟,但回抽不出來(lái)血液?
刺入心壁或注射器發(fā)生阻塞
3. 心臟注射常用哪些藥物?
鹽酸普魯卡因、利多卡因、腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素等
4. 心內(nèi)注射為什么目前很少應(yīng)用?
心內(nèi)注射給藥:心內(nèi)注射給藥以前在CPR中作為常規(guī)給藥途徑。研究表明,中心靜脈和氣管內(nèi)給藥與心內(nèi)注射給藥比較,其復(fù)蘇成功率、血藥濃度均無(wú)明顯差別,而心內(nèi)注射有導(dǎo)致冠狀血管撕裂、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn),給復(fù)蘇后期處理增加困難,且心內(nèi)注射時(shí)要中斷胸外按壓和通氣。因此,目前認(rèn)為心內(nèi)注射給藥只能用于開(kāi)胸心臟按摩或無(wú)其他給藥途徑時(shí)。
第15節(jié) 心臟電復(fù)律
1. 同步與非同步電復(fù)律有何區(qū)別?
一、非同步電復(fù)律:不用同步觸發(fā)裝置則可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各類異位性快速心律失常,稱為同步電復(fù)律。不用同步觸發(fā)裝置則可在任何時(shí)間放電,用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng),稱為非同步電復(fù)律。 僅用于心室顫動(dòng),此時(shí)病人神志多已喪失。立即將電極板涂布導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水浸濕的紗布分置于胸骨右緣第2—3肋間和左背或胸前部心尖區(qū),按充電揪鈕充電到功率達(dá)300J左右,將電極板導(dǎo)線接在電復(fù)律器的輸出端,按非同步放電撤鈕放電,此時(shí)病人身軀和四肢抽動(dòng)一下,通過(guò)心電示波器觀察病人的心律是否轉(zhuǎn)為竇性。
二、同步電復(fù)律:同步觸發(fā)裝置能利用病人心電圖中R波來(lái)觸發(fā)放電,使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放,避免誘發(fā)心室顫動(dòng),可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各類異位性快速心律失常,稱為同步電復(fù)律。 術(shù)前復(fù)查心電圖并利用心電圖示波器檢測(cè)電復(fù)律器的同步性。靜脈緩慢注射安定0.3一0.5mg/kg或氯胺酮o.5—1mg/kg麻醉,達(dá)到病人睫毛反射開(kāi)始消失的深度,電極板放置方法和部位與操作程序同前,充電到150一200J(心房撲動(dòng)者則100J左右),按同步放電按鈕放電。如心電圖顯示未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,可增加電功率,再次電復(fù)律。
2. 什么樣的房顫不適宜電除顫?
病史已多年、心臟(尤其是左心房)明顯增大、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)。
3. 電復(fù)律有哪些并發(fā)癥?
?。?)心律紊亂 電擊后有時(shí)可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮,甚至心室顫動(dòng),此時(shí)應(yīng)立即加以處理,前者可用利多卡因,后者即行直流電非同步除顫,
(2)電擊后,偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞。
?。?)約有3%的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷,甚至再現(xiàn)心肌梗死之圖形,可持續(xù)數(shù)月,特別在使用高能量電擊時(shí),最易發(fā)生此現(xiàn)象。
?。?)偶可發(fā)生心臟停搏。
4. 心臟聚停如何電除顫?
電除顫的能量:除顫有賴于選擇恰當(dāng)?shù)哪芰恳援a(chǎn)生一足夠的經(jīng)心肌的電流,能量及電流太低,電擊不能終止心律失常;能量及電流太高,又可引起心肌損傷和心律失常。成人除顫時(shí)能量和體重之間并無(wú)明確的關(guān)聯(lián),嬰幼兒除顫的能量則要比成人小。室顫時(shí)首次除顫推薦的能量是200J,第二次200一300J,第三次360J.如連續(xù)3次除顫失敗,應(yīng)繼續(xù)CPR,并給予溴芐胺,加大腎上腺素劑量后再行電除額。
成人電極直徑一般為8—12cm,嬰幼兒一般4.5cm.電極板應(yīng)放置在使通過(guò)心臟的電流最大。標(biāo)準(zhǔn)位置是一個(gè)電極板放在胸骨右緣鎖骨下方,另一電極板放于乳頭的左側(cè),電極板的中心在腋中線上。另一種方法是一個(gè)電極板放在左側(cè)心前區(qū),另一個(gè)電極板放在右肩胛下區(qū),注意兩電極板應(yīng)很好地分開(kāi),電極板間的胸部皮膚上不要留有導(dǎo)電膠或生理鹽水。裝有永久性心臟起搏器的病人,除顫時(shí)應(yīng)避免電極板靠近起搏器,否則將使其失靈,除顫后應(yīng)檢查起搏器的起搏閾值。
第16節(jié) 簡(jiǎn)易呼吸器的使用
1. 簡(jiǎn)易呼吸器較人工呼吸有哪些優(yōu)點(diǎn)?
1)方便,省力,保護(hù)搶救者。
2)更能夠維持代謝所需的肺泡通氣 這也是治療的基本目的。應(yīng)用氣管插管或氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢,氧含量較高,加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量,保證患者代謝所需的肺泡通氣。
3)呼吸機(jī)更能均勻、持續(xù)的給氧,減少呼吸功,糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸。呼吸機(jī)的應(yīng)用更能夠改善換氣功能,可使肺內(nèi)氣體分布均勻,糾正通氣/血流比例失調(diào),減少肺內(nèi)分流,從而提高氧分壓。
2. 簡(jiǎn)易呼吸器與人工呼吸有哪些不同?
1)方便,省力,保護(hù)搶救者。
2)更能夠維持代謝所需的肺泡通氣 這也是治療的基本目的。應(yīng)用氣管插管或氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢,氧含量較高,加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量,保證患者代謝所需的肺泡通氣。
3)呼吸機(jī)更能均勻、持續(xù)的給氧,減少呼吸功,糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸。呼吸機(jī)的應(yīng)用更能夠改善換氣功能,可使肺內(nèi)氣體分布均勻,糾正通氣/血流比例失調(diào),減少肺內(nèi)分流,從而提高氧分壓。
3. 簡(jiǎn)易呼吸器有哪些適應(yīng)征?
主要應(yīng)證:①心肺復(fù)蘇;②各種中毒所致的呼吸抑制③神經(jīng)、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹;④各種電解質(zhì)紊亂所致的呼吸抑制;⑤呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸抑制;⑥各種大型手術(shù);⑦配合氧療作氣溶療法等。