15.男，67歲，患高血壓18年，2年前患急性前壁心肌梗死，門診測血壓21.7/13.3kPa（170/ 100mmHg），心率96次／分，該患者的最佳藥物選擇是

　　A.美托箔爾

　　B.維拉帕米

　　C.卡托普利

　　D. 吲達帕胺

　　E.哌唑嗪

　　答案：C

　　試題點評：ACEI類藥可起到降血壓及改善和延緩心室重塑的作用。

　　16.男，28歲，查血壓160/95mmHg（21.3/12.6 kPa），Hb85g/L，蛋白＋，顆粒管型2～3個／HP，BUN 10mmol/L，Cr 220μmol/L，對該患者不宜采取

　　A.低蛋白飲食

　　B.高蛋白飲食

　　C.低鈉飲食

　　D.根據(jù)尿量多少適當限水

　　E.低磷飲食

　　答案：B

　　試題點評：患者已有腎功能不全，高蛋白飲食可增加腎小球濾過，加快腎功能惡化。

　　17.男性，61歲，患有高血壓，同時伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋）。選擇最佳降壓藥物為

　　A.利尿劑

　　B.鈣拮抗劑

　　C. ACE-Ⅰ

　　D. α受體阻滯劑

　　E. β受體阻滯劑

　　答案：C

　?。?8～19題共用題干）

　　男性，30歲，頭昏，乏力2年，血壓21.3/13.3kPa（160/100mmHg），血紅蛋白80g/L尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），顆粒管型0～2/HP，BUN 16.4mmol/L（46mg/dl），血肌酐309.4μmol/L （3.5mg/dl），眼底視網(wǎng)膜動脈細窄迂曲。

　　18.可能性最大的診斷是

　　A.高血壓病Ⅲ期

　　B.腎性高血壓

　　C.慢性腎小球腎炎尿毒癥晚期

　　D.慢性腎小球腎炎氮質(zhì)血癥期

　　E.慢性腎孟腎炎

　　答案：D

　　試題點評：30歲，血壓21.3/13.3kPa（160/ 100mmHg）可診為高血壓病，貧血、蛋白尿，眼底視網(wǎng)膜動脈細窄遷曲，BUN 16.4mmol/L（46mg/dl），血肌酐309.4μmol/L（3.5mg/dl）均為腎損傷，故選D.

　　19.最佳治療方案是

　　A.血液透析

　　B.腹膜透析

　　C.應(yīng)用降血壓藥物

　　D.應(yīng)用促紅細胞生成素

　　E.飲食和對癥治療等非透析綜合治療

　　答案：E

　　試題點評：血肌酐未達707μmol/L的透析指征。

　?。?0～23題共用備選答案）

　　A.患者血壓明顯升高，體檢：血壓200/ 130mmHg（26.6/16.9kPa），眼底出血滲出、視乳頭水腫。實驗室報告：腎功能不全

　　B.患者血壓明顯升高、伴有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐

　　C.患者平日有心悸、胸痛、勞力時氣促、起立或運動時眩暈。體檢：胸骨左緣第3～4肋間可聞較粗糙的噴射性收縮期雜音，屏氣時雜音增強

　　D.患者一周前出現(xiàn)發(fā)熱，全身無力，現(xiàn)自覺心悸。胸悶，體檢：心率120次／分，偶聞室性早搏，實驗室回報CPK、GOT、LDH增高

　　E.患者氣急，端坐呼吸。體檢：心臟擴大，聽診可聞及第四心音奔馬律，雙下肢浮腫，超聲心動圖報告：左心室腔明顯擴大

　　20.擴張型心肌病

　　答案：E

　　試題點評：心臟擴大，以左室顯著，聽診可聞第四心音奔馬律，為擴張型心肌病特點。

　　21.有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病

　　答案：C

　　試題點評：起立、運動時眩暈、胸骨左緣第3～4肋間可聞粗糙噴射性收縮期雜音，屏氣時增強，為肥厚型心肌病特點。

　　22.病毒性心肌炎

　　答案：D

　　試題點評：有發(fā)熱病史、心率快、有早搏、心肌酶升高為病毒性心肌炎表現(xiàn)。

　　23.惡性高血壓

　　答案：A

　　試題點評：舒張壓≥130mmHg，有眼底出血及腎功不全，為惡性高血壓的特點。

　　第十六章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　「考綱要求」

　　1.危險因素。

　　2.缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）。

　　3.心絞痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、嚴重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療。

　　4.不穩(wěn)定型心絞痛的處理措施。

　　5.急性心肌梗死的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學(xué)改變、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥。

　　6.急性心肌梗死的治療措施。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分級。

　　「考點縱覽」

　　1.冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。

　　2.缺血性心臟病包括冠狀動脈器質(zhì)性和功能性改變冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。

　　3.冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。

　　4.不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸醋類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。

　　5.急性心急梗死主要發(fā)病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無 Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK- MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心紋痛、急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。

　　6.急性心肌梗死的治療措施包括監(jiān)護和一般治療；解除癥狀常用罌粟堿、嗎啡和呱替啶；溶栓成功判定指標；急診冠脈成形術(shù)室目前最積極有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級，Ⅰ級尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級有左心衰竭；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級心原性休克等血流動力學(xué)改變。

　　「經(jīng)典習(xí)題點津」

　　1.冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

　　A.胸骨體下段之后

　　B.心前區(qū)

　　C.心尖部

　　D.劍突下

　　E.胸骨體中、上段之后

　　答案：E

　　2.急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的主要機理是

　　A.心排血量急劇下降

　　B.快速性心律失常

　　C.血容量不足

　　D.周圍血管擴張

　　E.迷走神經(jīng)張力過高

　　答案：A

　　3.急性心肌梗死時，以下哪一種血清酶特異性最高

　　A.LDH

　　B.α-HBDH

　　C.GOT

　　D.CK-MB

　　E.CPK

　　答案：D

　　4.下列哪種情況為洋地黃的禁忌證

　　A.擴張型心肌病

　　B.肥厚硬阻型心肌病

　　C.缺血性心肌病

　　D.急性心肌炎

　　E.風濕性心臟病

　　答案：B

　　5.下列各項臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是

　　A.疼痛多在睡眠中發(fā)生

　　B.含服硝酸甘油，疼痛在3～5分鐘內(nèi)緩解氣

　　C.疼痛在勞累時發(fā)生，運動、情緒激動可誘發(fā)

　　D.反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅2～3秒

　　E.疼痛常在休息時發(fā)生、持續(xù)可達30分鐘以上

　　答案：D

　　6.最易引起房室傳導(dǎo)阻滯的是

　　A.前壁心肌梗死

　　B.下壁心肌梗死

　　C.側(cè)壁心肌梗死

　　D.后壁心肌梗死

　　E.廣泛前壁心肌梗死

　　答案：B

　　7.急性心肌梗死溶栓治療中最常用的溶栓劑是

　　A.肝素

　　B.尿激酶

　　C.去纖酶

　　D.蝮蛇抗栓酶

　　E.阿司匹林

　　答案：B

　　8.心肌梗死最常發(fā)生的部位在

　　A.室間隔后1/3

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室側(cè)壁

　　答案：D

　　9.嚴重冠狀動脈狹窄是指冠脈狹窄程度達

　　A. 50％以上

　　B. 70%以上

　　C. 80％以上

　　D. 90％以上

　　E. 95％以上

　　答案：B

　　10.冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的主要鑒別點是

　　A.疼痛的持續(xù)時間及對活服硝酸甘油的反應(yīng)不同

　　B.疼痛的部位不同

　　C.疼痛性質(zhì)不同

　　D.疼痛的放射部位不同

　　E.疼痛時是否伴發(fā)惡心

　　答案：A

　　11.心肌梗死24小時內(nèi)并發(fā)急性左心衰竭時，最不宜應(yīng)用

　　A.嗎啡

　　B.洋地黃

　　C.利尿劑

　　D.硝酸甘油

　　E.多巴酚丁胺

　　答案：B

　　12.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是

　　A.休息時心電圖

　　B. 24小時動態(tài)心電田

　　C.心電圖運動負荷試驗

　　D.超聲心動圖

　　E.心臟CT檢查

　　答案：C

　　13.不屬于風濕熱的主要表現(xiàn)的是

　　A.發(fā)熱

　　B.關(guān)節(jié)炎

　　C.心臟炎

　　D.舞蹈病

　　E.環(huán)形紅斑

　　答案：C

　　14.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是

　　A.抗心絞痛

　　B.消除心律失常

　　C.補充血量

　　D.心肌再灌注

　　E.增加心肌營養(yǎng)

　　答案：D

　　15.急性心肌梗死后竇速伴有室性期前收縮。優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是派

　　A.美西律（慢心律）

　　B.普魯帕酮（心律平）

　　C.普萘洛爾（心得安）

　　D.奎尼丁

　　E.維拉帕米

　　答案：B

　　16.心肌梗死最常發(fā)生的部位在

　　A.右心室后壁

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室側(cè)壁

　　答案：D

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