【概述】

　　醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial infections）為病人在住院期間發(fā)生的感染。住院前獲得的感染，住院時(shí)正值潛伏期，于住院后發(fā)病者不能作為醫(yī)院內(nèi)感染；反之，住院期內(nèi)獲得的感染，出院后才發(fā)病者，應(yīng)作醫(yī)院內(nèi)感染計(jì)。新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)發(fā)生的感染，如B組鏈球菌感染，為醫(yī)院內(nèi)感染；經(jīng)胎盤(pán)傳播的胎兒感染，如先天性梅毒、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹、弓形體病等皆屬院外感染。住院時(shí)已存在的感染在住院期間有所擴(kuò)展或發(fā)生并發(fā)癥者皆不能視為醫(yī)院內(nèi)感染，除非其病原菌有所改變。住院時(shí)已有的感染，根據(jù)流行病學(xué)資料說(shuō)明此感染與以前的住院有關(guān)，此種情況應(yīng)作醫(yī)院內(nèi)感染計(jì)。潛伏期不明的感染和發(fā)生于住院后48～72h內(nèi)者，應(yīng)視為院內(nèi)感染，除非流行病學(xué)和臨床資料能說(shuō)明此感染系在院外獲得者。

　　【病因】

　?。ㄒ唬┘?xì)菌 絕大多數(shù)（95％以上）的醫(yī)院內(nèi)感染為細(xì)菌所致，其中60％～65％為革蘭陰性桿菌，主要為大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌屬，聚團(tuán)腸桿菌污染輸液后引起敗血癥的情況近年來(lái)時(shí)有報(bào)道。新生兒病房，鼠傷寒桿菌及痢疾桿菌感染的暴發(fā)流行也偶有發(fā)生。引起醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌常對(duì)多種抗菌藥物耐藥。

　　金黃色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）等凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院內(nèi)感染常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌。金葡菌耐藥性仍很?chē)?yán)重，目前臨床上產(chǎn)青霉素酶的菌株達(dá)90％以上，耐甲氧西林金葡菌也日益增多，在一些大醫(yī)院中可占葡萄球菌臨床分離株的60％或以上，并可在醫(yī)院某些病區(qū)造成爆發(fā)流行。在留置靜脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管及腦室引流管病人中以表葡菌較為常見(jiàn)，呈上升趨勢(shì)，表葡菌亦可引起骨科人工裝置、人工心臟瓣膜等的感染。腸球菌主要引起尿路感染和傷口感染，近年來(lái)隨著頭孢菌素類(lèi)的廣泛應(yīng)用，各種腸球菌感染有增多趨勢(shì)。B組溶血性鏈球菌為新生兒腦膜炎和敗血癥的主要致病菌，A組溶血性鏈球菌可引起術(shù)后傷口感染。

　　嗜肺軍團(tuán)菌和其它軍團(tuán)菌屬為醫(yī)院內(nèi)肺部感染常見(jiàn)病原菌。據(jù)報(bào)道嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病率約占醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的3～10％。生長(zhǎng)較快的分支桿菌，如鳥(niǎo)分支桿菌（Mavium）、龜分支桿菌（M.chelonei）和偶然分支桿菌（M.fortuitum）等可在心臟手術(shù)后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心內(nèi)膜炎，以及其它外科手術(shù)傷口感染和肌肉注射引起的感染。胎兒彎曲桿菌為腹瀉的致病菌之一。

　　類(lèi)桿菌為厭氧菌感染最常見(jiàn)的病原菌，可引起胃腸道和婦科手術(shù)后的腹腔和盆腔感染，梭桿菌屬、消化球菌和放線菌屬等可引起口腔及呼吸系統(tǒng)的感染，如吸入性肺炎、壞死性肺炎、肺膿腫、膿胸等。由類(lèi)桿菌、丙酸桿菌所致的敗血癥和心內(nèi)膜炎并非少見(jiàn)?？股貞?yīng)用后發(fā)生的腸炎系由難辨梭菌所致，后者可在醫(yī)院內(nèi)散播。

　?。ǘ┱婢?念珠菌、曲菌和某些其它條件致病性真菌為二重感染的常見(jiàn)致病菌，多發(fā)生于應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素的病人以及粒細(xì)胞減少患者。念珠菌屬中80％為白色念珠菌，近年來(lái)熱帶念珠菌、克柔念珠菌有增多趨勢(shì)。念珠菌除為醫(yī)院內(nèi)肺部感染和消化道感染的病原菌外，也可在靜脈保留插管時(shí)引起敗血癥和免疫缺陷病人造成粘膜皮膚念珠菌病。曲菌為急性非淋巴細(xì)胞白血病病人感染中常見(jiàn)致病菌之一，曲菌肺部感染亦并非少見(jiàn)。此外在免疫缺陷病人中隱球菌性腦膜炎也可發(fā)生。由于繃帶和筒形石膏污染可造成根霉菌和曲菌蜂窩織炎。

　　（三）病毒 病毒也是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原體。常見(jiàn)的病毒性院內(nèi)感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、風(fēng)疹、病毒性肝炎等。新生兒對(duì)鼻病毒最易感，柯薩奇病毒B可引起新生兒感染并形成流行。由輪狀病毒和諾瓦克因子所致的腹瀉多發(fā)生于嬰兒和老年人。單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和皰疹-水痘病毒皆可在醫(yī)院內(nèi)形成流行。

　?。ㄋ模┢渌?沙眼衣原體所致的結(jié)膜炎和肺炎見(jiàn)于新生兒。尿支原體和Gardnarella vaginalis可寄殖于腎移植病人，后者也易感染肺孢子蟲(chóng)和弓形體。輸血時(shí)可傳播瘧疾等。阿米巴原蟲(chóng)、犬弓首蛔蟲(chóng)和糞類(lèi)圓線蟲(chóng)感染常見(jiàn)于精神病病人或智能低下兒童。類(lèi)圓線蟲(chóng)也可借器官移植而散播。

　　【流行特征】

　?。ㄒ唬┌l(fā)病率 醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不完全相同，約為3％～17％不等。中國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率約為10％。醫(yī)院內(nèi)感染對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療都帶來(lái)很大影響，如美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率為10％，每年因醫(yī)院內(nèi)感染而致死者達(dá)6萬(wàn)人，每年造成直接經(jīng)濟(jì)損失（為處理院內(nèi)感染的費(fèi)用）達(dá)10～20億美元。

　?。ǘ﹤魅驹?/P>

　　1.外源性 攜帶病原體的醫(yī)院內(nèi)病人、工作人員及探望者皆可作為傳播感染的傳染源。病人也可受到醫(yī)院環(huán)境中細(xì)菌的侵襲或寄殖。革蘭陰性桿菌能在潮濕環(huán)境中存活繁殖數(shù)月或數(shù)年，但難自空氣中分離出；革蘭陽(yáng)性菌則分布于空氣、塵埃和體表?？死撞鷮?、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌等皆能較好地生長(zhǎng)于含葡萄糖的輸液內(nèi)。革蘭陽(yáng)性芽胞厭氧菌對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，生存期長(zhǎng)，能通過(guò)空氣、未消毒物品、傷口滲出液等感染病人。

　　2. 內(nèi)源性 病人皮膚、口腔、咽部和胃腸道寄殖的正常菌群和住院期內(nèi)新的寄殖菌可作為自身感染的病原菌。

　?。ㄈ﹤鞑シ绞?醫(yī)院內(nèi)感染的傳播方式基本與醫(yī)院外感染相同。在間接接觸散播方式中，工作人員帶菌的手在病人間散播感染起著重要作用。母親子宮頸或陰道的病原菌在臨產(chǎn)時(shí)傳給新生兒的現(xiàn)象屬接觸傳播，如新生兒的B組鏈球菌、淋球菌、李斯特氏菌、沙門(mén)菌屬、單純皰疹、沙眼衣原體等的感染皆為臨產(chǎn)時(shí)母-嬰傳播的結(jié)果。

　　空氣傳播見(jiàn)于流感、結(jié)核病、皰疹、曲菌感染等。葡萄球菌和鏈球菌雖可借空氣傳播，但較接觸傳播為少。手術(shù)室空氣消毒可使術(shù)后感染減少，提示某些傷口感染系經(jīng)空氣傳播。革蘭陰性桿菌呼吸道感染可通過(guò)霧化吸入器散播。

　　食物、藥物、靜脈補(bǔ)液、血漿及輸血污染菌后可造成某一細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)流行。

　　自身感染的發(fā)生主要由于宿主防御功能的損害；在某些病例系經(jīng)手術(shù)或操作將體內(nèi)細(xì)菌自無(wú)病理變化的場(chǎng)所轉(zhuǎn)移至另一可造成感染的部位，如結(jié)腸手術(shù)使腸道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔形成腹膜炎。

　?。ㄋ模┱T發(fā)院內(nèi)感染的因素

　　1.易感人群 ①細(xì)胞或體液免疫缺陷病人，中性粒細(xì)胞低于500／mm3以下者；②新生兒、嬰幼兒和老年人（＞65歲或≤1歲者）；③糖尿病、肝病、腎病、結(jié)締組織病、阻塞性支氣管肺疾患、惡性腫瘤病人；④燒傷或創(chuàng)傷產(chǎn)生組織壞死者。

　　2.創(chuàng)傷性診療措施 ①靜脈導(dǎo)管、氣管切開(kāi)或插管、心導(dǎo)管、尿?qū)Ч?、T管引流、人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰穿、腦脊液分流術(shù)等操作；②異物的植入如人工心臟瓣膜或人工關(guān)節(jié)；③臟器或血管移植；④污染手術(shù)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　?。ㄒ唬┠蚵犯腥?尿路感染為最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，約占醫(yī)院內(nèi)感染的40％左右，其發(fā)病率為2％～5％。約90％的病人有尿路器械檢查史，其中75％～80％病人的感染由導(dǎo)尿引起，另外的5％～10％與其它尿路操作，如膀胱鏡檢查有關(guān)。少數(shù)病人的醫(yī)院內(nèi)尿路感染為血源性或其它不明因素所引起。女性、老年、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、膀胱排空不全等均為感染誘因。

　　醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要病原菌一般仍為大腸桿菌，但其所占比例（50％）遠(yuǎn)較院外感染者（80％）為低。其它革蘭陰性桿菌有變形桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、沙雷菌等，這些病原菌易并發(fā)敗血癥，且常呈多種耐藥性。凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和其它鏈球菌為醫(yī)院內(nèi)尿路感染的革蘭陽(yáng)性病原菌，近來(lái)其發(fā)病率似有增高趨勢(shì)、個(gè)別報(bào)告中革蘭陽(yáng)性菌所致的醫(yī)院內(nèi)尿路感染可達(dá)1／3.約10％的尿路感染可為念珠菌，其發(fā)生率也有逐漸增高趨勢(shì)。此外在少數(shù)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者中可有兩種或兩種以上病原菌的混合感染。

　　寄殖于胃腸道的細(xì)菌或褥瘡病原菌污染尿道口后，可借助導(dǎo)尿管侵入膀胱或通過(guò)導(dǎo)尿管和尿道粘膜間的薄層液體達(dá)膀胱。通過(guò)導(dǎo)尿管腔是細(xì)菌入侵的最常見(jiàn)途徑，細(xì)菌在污染導(dǎo)尿管、引流管和尿液收集器后進(jìn)入導(dǎo)尿管腔。由工作人員的手造成的保留導(dǎo)尿管系統(tǒng)交叉污染在散播細(xì)菌感染中起著重要作用。此外，細(xì)菌尚可通過(guò)污染的沖洗液和各種藥物溶液、未嚴(yán)格消毒的膀胱鏡等進(jìn)入尿路。一次導(dǎo)尿后發(fā)生菌尿癥的機(jī)會(huì)為1％～5％，放置保留導(dǎo)尿管而無(wú)閉式消毒收集裝置者，48h后菌尿癥可見(jiàn)于90％的病人；有閉式消毒收集裝置者，菌尿癥僅見(jiàn)于20％～25％的病人。感染發(fā)生率隨導(dǎo)尿管放置時(shí)間而增加，每放置一天出現(xiàn)菌尿癥的機(jī)會(huì)為5％～10％，放置2周后50％以上的患者將發(fā)生感染。

　?。ǘ┩饪苽诟腥?雖然無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)及預(yù)防感染等措施在日益改進(jìn)，但術(shù)后傷口感染仍占醫(yī)院內(nèi)感染的10％～30％。新生兒、老年人和肥胖病人易于發(fā)生傷口感染，糖尿病、激素治療、免疫抑制劑的應(yīng)用和影響病人防御功能的情況皆可增加病人對(duì)傷口感染的易感性。術(shù)前住院過(guò)久、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)失血量多和引流等皆可使感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多。

　　金葡菌為傷口感染的重要致病菌，感染一般于術(shù)后3～8天發(fā)生。手術(shù)期間接觸傳染較空氣傳播重要，術(shù)后病房?jī)?nèi)病人間的交叉感染或來(lái)自工作人員的帶菌者，一般皆由接觸傳播。某些金葡菌傷口感染可能來(lái)自病人本身。凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌屬也為傷口感染的常見(jiàn)病原菌。革蘭陰性桿菌感染很少自手術(shù)室內(nèi)獲得，多發(fā)生于病房?jī)?nèi)，革蘭陰性桿菌所致的傷口感染約占全部傷口感染的60％，包括綠膿桿菌、大腸桿菌等；除外源性病原菌外寄殖于病人腸道、呼吸道等處的細(xì)菌也可作為傷口感染的致病菌。如胃腸道手術(shù)和腹部穿刺傷后腹腔內(nèi)和傷口感染即主要為內(nèi)源性的脆弱類(lèi)桿菌和需氧革蘭陰性桿菌引起。類(lèi)桿菌等厭氧菌也是婦科手術(shù)后感染的常見(jiàn)致病菌。

　?。ㄈ┫潞粑栏腥?據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)告肺部感染約占醫(yī)院內(nèi)感染的15％～54％，其發(fā)病率介于0.5～5％間。肺部感染多見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)室病人或有嚴(yán)重原發(fā)疾病患者，病死率高，可達(dá)30％～50％。

　　肺部感染多數(shù)由吸入口咽部的細(xì)菌或其它微生物引起。呼吸道防御功能如咳嗽反射、呼吸道粘膜纖毛清除力正常時(shí)，口咽部的細(xì)菌不易侵入下呼吸道。在正常健康人口咽部很少有革蘭陰性桿菌或其它可能致病細(xì)菌寄殖，但在長(zhǎng)時(shí)期住院、病情嚴(yán)重患者口咽部的寄殖菌可大量增加；當(dāng)一定量口咽部細(xì)菌吸入肺部，而且肺部防御功能受損，不能清除和殺滅吸入的細(xì)菌時(shí)，即發(fā)生肺部感染。細(xì)菌在粘膜上皮表面寄殖有賴(lài)于細(xì)菌在上皮細(xì)胞粘附的能力。此粘附現(xiàn)象有細(xì)菌種屬和宿主細(xì)胞的特異性，粘附乃細(xì)菌表面的粘附抗原——粘附素（adhesin）受到宿主細(xì)胞表面的特異性受體吸引的結(jié)果。宿主和口咽部正常寄殖菌可通過(guò)多種機(jī)制阻止革蘭陰性菌等致病菌寄殖。

　　口咽部寄殖的致病菌可能來(lái)自病人胃腸道，也可由病人間交叉感染或通過(guò)醫(yī)院工作人員手的傳播而獲得。呼吸器、噴霧器、增濕器等皆可成為細(xì)菌傳播的媒介，某些治療器具有液體貯存器設(shè)備者可為革蘭陰性桿菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件。氣管切開(kāi)病人喪失了咽部防御功能；同時(shí)在治療過(guò)程中非無(wú)菌或創(chuàng)傷性吸痰、污染的沖洗液體、抗生素的治療、老年人長(zhǎng)期臥床，吸入的分泌物未得到清除及污染的間歇加壓呼吸器等皆為促使肺部感染發(fā)生的因素。胸部和上腹部手術(shù)后約20％的病人發(fā)生臨床明顯感染，達(dá)半數(shù)病人有X線證據(jù)顯示某些術(shù)后肺部并發(fā)癥。吸煙、原有肺部病變，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)等將增加術(shù)后感染的發(fā)生率。肺炎一般于術(shù)后2～4天發(fā)生。病原菌以革蘭陰性菌最為多見(jiàn)，約占60～80％，尤以克雷伯菌屬等腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等腸桿菌屬更為常見(jiàn)，亦可為流感桿菌、金葡菌、肺炎球菌、嗜肺軍團(tuán)菌等。體液免疫功能低下時(shí)易引起有莢膜細(xì)菌（流感桿菌、肺炎球菌）所致肺炎。細(xì)胞免疫功能低下病人易引起曲菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、沙眼衣原體、非典型分枝桿菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌等肺部感染?；杳浴⑿菘说炔∪丝梢蛭肟谇环置谖锒l(fā)生厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬等）或厭氧菌與需氧菌混合感染。呼吸道合胞病毒為2周歲內(nèi)嬰幼兒下呼吸道感染最重要的病原體，其發(fā)病率和病死率均高。

　?。ㄋ模⊙Y 醫(yī)院內(nèi)敗血癥的發(fā)病率為0.3％～2.8％，原發(fā)性敗血癥（原發(fā)感染的病灶不明顯或由靜脈輸液、血管內(nèi)檢測(cè)及血液透析引起的敗血癥）約占敗血癥的半數(shù)，其他則來(lái)源于尿路外科傷口、下呼吸道和皮膚等感染。

　　醫(yī)院內(nèi)敗血癥多為散發(fā)形式，也可呈爆發(fā)流行，如靜脈輸液或血液及輸血器械的污染所造成者。散發(fā)性者多屬繼發(fā)性，原發(fā)性?xún)H占1／4.相反地，約80％的流行性醫(yī)院內(nèi)敗血癥屬原發(fā)性，一般發(fā)生于醫(yī)院中某一病室，病人免疫狀態(tài)可正常。

　　新生兒、60歲以上老年人、重度創(chuàng)傷或燒傷、致死性原發(fā)疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、應(yīng)用激素或免疫抑制劑的病人以及應(yīng)用化療的腫瘤病人皆為易感者。靜脈大量補(bǔ)液、輸血或血制品、抗生素的全身應(yīng)用、血管內(nèi)損傷性檢測(cè)裝置、血液透析等皆為誘發(fā)敗血癥的條件。靜脈輸液部位更換間隔時(shí)間越長(zhǎng)（大于48～72h），敗血癥的發(fā)生率越高。無(wú)靜脈輸液、采用周?chē)o脈輸液和中央靜脈插管補(bǔ)液病人敗血癥的發(fā)生率分別為0.05、0.37和4.48％。

　　金葡菌（包括耐甲氧西林者）和表葡菌為散發(fā)性醫(yī)院內(nèi)敗血癥的常見(jiàn)致病菌，約占20%；多系靜脈穿刺處皮膚組織、針頭或插管感染的結(jié)果。流行性敗血癥由葡萄球菌所致者僅占8％。腸球菌作為醫(yī)院內(nèi)敗血癥病原菌的情況日益增多，一般來(lái)源于尿路感染和腹腔內(nèi)感染。

　　2／3散發(fā)性醫(yī)院內(nèi)敗血癥和79％流行性醫(yī)院內(nèi)敗血癥的致病菌為需氧革蘭陰性桿菌。革蘭陰性桿菌敗血癥的主要致病菌為大腸桿菌，多見(jiàn)于新生兒。克雷伯菌、腸桿菌（陰溝桿菌和聚團(tuán)腸桿菌）和沙雷菌為醫(yī)院內(nèi)散發(fā)或流行性敗血癥的重要病原菌，常發(fā)生于新生兒和靜脈輸液。由于這些細(xì)菌以及洋蔥假單胞菌和其它假單胞菌、黃桿菌、枸櫞酸桿菌等能在靜脈輸液內(nèi)于室溫 空 氣中生 長(zhǎng)繁殖 ，因 此 一旦發(fā)現(xiàn) 前述細(xì) 菌為 敗血 癥的致病菌時(shí)，應(yīng)考慮到輸液已被污染的可能。綠膿桿菌也為散發(fā)或流行性醫(yī)院內(nèi)敗血癥的重要致病菌，普魯威登-變形桿菌偶可為散發(fā)性敗血癥的病原菌，形成流行性敗血癥的情況罕見(jiàn)。約6％的散發(fā)性醫(yī)院內(nèi)敗血癥系由厭氧菌所致，但一般不造成流行性敗血癥。

　　3％敗血癥的致病菌為念珠菌。通過(guò)中央靜脈插管補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)發(fā)生的敗血癥中，30～50％的致病菌為念珠菌，此外尚有光滑球擬酵母菌為輸液引起敗血癥的常見(jiàn)致病菌。

　　醫(yī)院內(nèi)敗血癥的總病死率近50％。影響病人預(yù)后的有關(guān)因素為：①休克的出現(xiàn)；②迅速致死的基礎(chǔ)疾?。虎蹃?lái)源于腹腔內(nèi)或下呼吸道感染的敗血癥；④年齡大于70歲；⑤監(jiān)護(hù)室患者；⑥不恰當(dāng)?shù)目股刂委煟虎呔G膿桿菌、沙雷菌、克雷伯菌、類(lèi)桿菌或念珠菌等高度危險(xiǎn)病原菌所致的感染；⑧有化膿性遷徙性病灶者。

　?。ㄎ澹┫到y(tǒng)感染

　　1.假膜性腸炎 抗生素相關(guān)腸炎最重要的致病菌為難辨梭狀芽胞桿菌（難辨梭菌），此菌可在3％（4／137）的正常健康人和40％的數(shù)周齡新生兒糞便中獲得，也可在無(wú)癥狀的病人中發(fā)現(xiàn)。胃腸道手術(shù)后，腸梗阻、尿毒癥、糖尿病、再障及老年患者應(yīng)用抗菌藥物過(guò)程中尤易發(fā)生。從醫(yī)務(wù)人員的手、地板、廁所、床上用品、家具等皆可分離到此菌，工作人員的手在散播感染上可能起著重要作用。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　2.病毒性肝炎 甲型肝炎病人僅在潛伏期糞便中含有較多病毒，糞便長(zhǎng)期帶病毒現(xiàn)象也不存在，血及血制品皆無(wú)傳染性，因此在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)交叉感染的可能性不大。乙型肝炎病毒可以下列方式傳播：①通過(guò)污染血的針頭刺傷、輸血或輸血制品；②感染性的血或血清自有輕微損傷的皮膚、口腔粘膜、眼結(jié)膜進(jìn)入體內(nèi)；③其它感染性分泌物（唾液）通過(guò)口腔粘膜侵入；④通過(guò)昆蟲(chóng)媒介或器械污染間接傳播感染性血。乙型肝炎多發(fā)生于輸血、輸血制品或血液透析后。丙型肝炎病毒感染途徑與乙型肝炎相似，也以微量血傳播為主要途徑。醫(yī)院內(nèi)丙型肝炎感染與接受輸血次數(shù)及輸血量密切相關(guān)。

　　3.胃腸炎 為常見(jiàn)的流行性院內(nèi)感染，主要由沙門(mén)菌屬所引起，致病性大腸桿菌和葡萄球菌也可為致病菌。志賀菌屬、空腸彎曲菌、小腸結(jié)腸炎耶森菌、溶組織內(nèi)阿米巴、輪狀病毒、諾瓦克類(lèi)病毒等均有引起醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行的報(bào)道。

　　（六）皮膚感染 醫(yī)院內(nèi)皮膚感染占全部醫(yī)院內(nèi)感染的5％左右，包括金葡菌所致的膿皮病、癤病、膿皰瘡等，溶血性鏈球菌膿皮病以及帶狀皰疹等。金葡菌所致的皮膚感染發(fā)病率較高，常造成流行。多數(shù)嬰兒在嬰兒室住院超過(guò)4天以上時(shí)，即有金葡菌在臍、鼻和皮膚寄殖，某些嬰兒室嬰兒細(xì)菌寄殖率可達(dá)25％，但不一定發(fā)病。30％的嬰兒室工作人員也可有金葡菌在鼻部寄殖，金葡菌也可存在于床上用具、衣服、地板、桌椅等。金葡菌在嬰兒室系通過(guò)接觸傳播，工作人員的手對(duì)交叉感染起著重要作用，空氣傳播較少見(jiàn)。

　　（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常于顱腦手術(shù)及腦脊液分流術(shù)后發(fā)生，病原以腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、金葡菌、表葡菌、及不動(dòng)桿菌屬為多見(jiàn)，偶可為白色念珠菌，病死率高。

　　【預(yù)防說(shuō)明】

　　各級(jí)衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)和全體醫(yī)務(wù)人員的重視、良好完善的組織機(jī)構(gòu)和宣傳教育對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染起著重要作用。

　?。ㄒ唬┮话愦胧?由于醫(yī)院內(nèi)感染對(duì)病人健康恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響和造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，控制醫(yī)院內(nèi)感染應(yīng)受到所有衛(wèi)生行政人員和醫(yī)務(wù)工作者的重視。各醫(yī)院應(yīng)有專(zhuān)職流行病學(xué)醫(yī)師、公共衛(wèi)生護(hù)士和化驗(yàn)員組成的醫(yī)院內(nèi)感染防治小組，經(jīng)常檢查病房病歷、化驗(yàn)室結(jié)果以及X線等檢查；一旦發(fā)現(xiàn)感染性疾病，應(yīng)追查傳染源和傳播途徑等，制訂有效防治措施，并隨時(shí)予以修改完善。對(duì)醫(yī)院職工，包括所有醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員如炊事員、勤雜人員等進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，使人人掌握醫(yī)院內(nèi)感染的基本知識(shí)，以防止病人間交叉感染的發(fā)生，也防止病人自工作人員獲得感染和工作人員在醫(yī)院內(nèi)受到感染。職工應(yīng)嚴(yán)格遵守和執(zhí)行消毒隔離制度，簡(jiǎn)而易行的洗手措施不能忘記、接觸病人前后均應(yīng)洗手，使每人皆認(rèn)識(shí)到洗手是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施。

　　對(duì)醫(yī)院新職工應(yīng)進(jìn)行全面體檢，包括結(jié)核菌素試驗(yàn)、測(cè)定乙型肝炎抗原和抗體，有條件者測(cè)定風(fēng)疹病毒抗體等。在各有關(guān)單位對(duì)30歲以下的工作人員應(yīng)予以麻疹、腮腺炎疫苗、破傷風(fēng)和白喉類(lèi)毒素注射。接觸孕婦的各年齡男女易感職工應(yīng)進(jìn)行預(yù)防注射，流感疫苗在某些情況下可考慮應(yīng)用。流腦病房工作人員受到感染者極為少見(jiàn)，因此流腦菌苗或藥物預(yù)防的意義尚難肯定。懷孕職工應(yīng)避免感染風(fēng)疹、乙型肝炎和巨細(xì)胞病毒。孕婦不宜進(jìn)行風(fēng)疹疫苗接種，應(yīng)避免接觸風(fēng)疹病人，也應(yīng)避免接觸乙型肝炎病人的血或血制品，不能在有巨細(xì)胞病毒感染病兒的病房工作。長(zhǎng)期在病房工作的職工應(yīng)定期進(jìn)行鼻部及手部的細(xì)菌培養(yǎng)，如有金葡菌感染者，應(yīng)積極予以莫匹羅星局部治療（主要適用于鼻部金葡菌攜帶者）。持續(xù)金葡菌帶菌者應(yīng)停止在病房工作。

　　細(xì)菌污染醫(yī)院環(huán)境對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生有一定意義；因此應(yīng)定期在病房環(huán)境中取樣檢測(cè)，根據(jù)細(xì)菌檢出情況，予以相應(yīng)措施。消毒劑和現(xiàn)代消毒技術(shù)的應(yīng)用、廢物的妥善處理及廚房、廁所衛(wèi)生守則的完善等皆可使環(huán)境受細(xì)菌污染的情況減少。

　　醫(yī)院內(nèi)感染防治小組應(yīng)經(jīng)常檢索病人，早期發(fā)現(xiàn)有感染性疾病的病人或醫(yī)院職工，予以及時(shí)治療。需要隔離者應(yīng)按隔離常規(guī)予以相應(yīng)措施，但應(yīng)避免不必要的隔離或復(fù)雜的隔離措施，并按期解除隔離。

　　（二）具體措施 為了減少尿路感染的發(fā)生，應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿。進(jìn)行尿培養(yǎng)不是導(dǎo)尿的指征，清潔中段尿收集的標(biāo)本可以符合尿培養(yǎng)的要求。保留導(dǎo)尿更需嚴(yán)格掌握，如有應(yīng)用指征時(shí)，則需采用消毒閉式引流系統(tǒng)。在插入導(dǎo)尿管和裝置閉式引流系統(tǒng)時(shí)要用嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。收集袋應(yīng)固定于低于病人的位置以避免尿液反流，并按時(shí)排放尿液。保留導(dǎo)尿管維持的時(shí)間愈短愈好，導(dǎo)尿管放置期間應(yīng)經(jīng)常檢查閉式引流系統(tǒng)有無(wú)破損?？股鼗蚱渌咕幬锏膽?yīng)用，不能防止尿路感染的發(fā)生，而將導(dǎo)致耐藥細(xì)菌感染的出現(xiàn)。在拔除導(dǎo)尿管前應(yīng)予以抗菌藥物以防止導(dǎo)尿后尿路感染或?qū)蚝缶Y的發(fā)生。近年來(lái)有報(bào)告應(yīng)用涂銀的導(dǎo)尿管可減低菌尿癥的發(fā)生率。某些學(xué)者認(rèn)為間歇性導(dǎo)尿更具有生理性，消除了體內(nèi)異物（導(dǎo)尿管）所產(chǎn)生的不良影響，而且菌尿癥或尿路感染的發(fā)生率遠(yuǎn)較保留導(dǎo)尿者為低。間歇性導(dǎo)尿用于神經(jīng)性膀胱、脊髓損傷等病人獲得良好效果。

　　外科醫(yī)師術(shù)中的精細(xì)操作、減少組織創(chuàng)傷、縮小死腔、作好止血等能減少術(shù)后感染的發(fā)生。手術(shù)室內(nèi)紫外線照射可減少清潔手術(shù)的感染率，空氣層流可減少由空氣傳播的感染。抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用對(duì)某些外科手術(shù)感染有預(yù)防效果，如經(jīng)陰道子宮切除、某些骨科手術(shù)、血管再造、膽道和結(jié)腸手術(shù)等，在即將手術(shù)前和術(shù)后24～48h應(yīng)用抗菌藥物可預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

　　清除或防止可能致病的細(xì)菌寄殖于口咽部為預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺部感染的重要措施。吸引器或霧化器的消毒、呼吸道治療器械設(shè)備的經(jīng)常更換，對(duì)某些呼吸治療的操作應(yīng)加強(qiáng)洗手或帶手套操作等皆能防止外源性細(xì)菌寄殖于口咽部。胃腸道常為內(nèi)源性呼吸道寄殖菌的主要來(lái)源，尤其各種原因引起的胃酸減少及腸道菌群失調(diào)的患者。因此對(duì)胃出血的病人停用制酸劑或H2受體阻斷劑，改用防止胃出血而不改變胃內(nèi)pH的硫糖鋁，則可防止細(xì)菌寄殖，減少醫(yī)院內(nèi)肺部感染的發(fā)生。此外可給予選擇性腸道去污染處理（selectivedecon-tamiation of digestive SDD），SDD是近年來(lái)防止呼吸道外來(lái)細(xì)菌定殖的新措施，據(jù)報(bào)告可降低革蘭陰性菌所致呼吸道感染的發(fā)病率，縮短重癥監(jiān)護(hù)室病人的住院時(shí)間。局部間歇性抗菌藥物霧化吸入對(duì)消除口咽部細(xì)菌的寄殖有一定的效果。對(duì)手術(shù)患者應(yīng)鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，予以止痛劑減輕傷口疼痛以免干擾咳嗽或深呼吸。對(duì)吞咽困難的重癥病人應(yīng)通過(guò)鼻飼管進(jìn)食，以防吸入性肺炎的發(fā)生。

　　為了防止靜脈輸液發(fā)生感染，應(yīng)嚴(yán)格洗手和掌握無(wú)菌操作。放置高營(yíng)養(yǎng)輸液管或給易發(fā)生感染病人作靜脈補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)帶無(wú)菌手套操作。作靜脈穿刺時(shí)宜用較小針頭，盡可能選用外周靜脈，避免使用股靜脈。在導(dǎo)管接頭處可加用多粘菌素、新霉素及桿菌肽制成的軟膏或碘伏軟膏封口，輸液導(dǎo)管中加用過(guò)濾膜，防止細(xì)菌從導(dǎo)管中進(jìn)入。靜脈切開(kāi)一般不用，而只作為最后靜脈補(bǔ)液手段。補(bǔ)液期間每天檢查和清潔靜脈穿刺部位，一旦有局部皮膚感染或靜脈炎發(fā)生應(yīng)及時(shí)拔管，并對(duì)輸液管、針頭以及患者血液進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。每一輸液部位的維持時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48～72h.

　?。ㄈ┽t(yī)院內(nèi)感染的治療，鑒于醫(yī)院內(nèi)感染多發(fā)生在免疫功能低下的患者，因此除針對(duì)病原選用殺菌作用強(qiáng)、療效高的抗菌藥物外，尚應(yīng)注意改善病人體質(zhì)，增強(qiáng)病人免疫功能。據(jù)報(bào)告水痘帶皰免疫球蛋白可預(yù)防水痘及帶狀皰疹，內(nèi)毒素單克隆抗體HA-IA可減低革蘭陰性桿菌敗血癥的病死率，但其臨床療效目前尚難評(píng)價(jià)。免疫接種如風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗在某些醫(yī)院職工或易感患者中應(yīng)用，可能有一定效果，但目前尚未推廣應(yīng)用。此外對(duì)患者原發(fā)病積極治療。如控制糖尿病，對(duì)白血病患者進(jìn)行化療等，也有助于醫(yī)院內(nèi)感染的控制。