【概述】

　　炭疽（anthrax）是由炭疽桿菌所致，一種人畜共患的急性傳染病。人因接觸病畜及其產品及食用病畜的肉類而發(fā)生感染。臨床上主要表現為皮膚壞死、潰瘍、焦痂和周圍組織廣泛水腫及毒血癥癥狀，偶可引致肺、腸和腦膜的急性感染，并可伴發(fā)敗血癥。

　　【診斷】

　　患者的職業(yè)、工作和生活情況，如與牛、馬、羊等有頻繁接觸的農牧民、工作于帶芽胞塵埃環(huán)境中的皮毛、皮革加工廠的工人等，對本病診斷有重要參考價值。皮膚炭疽具一定特征性，一般不難作出診斷。有關工廠工人發(fā)生呼吸道感染時，尤其當癥狀與體征不相稱時應提高警惕，需想到肺炭疽的可能。確診有賴于各種分泌物、排泄物、血、腦脊液等的涂片檢查和培養(yǎng)。涂片檢查最簡便，如找到典型而具莢膜的大桿菌，則診斷即可基本成立。熒光抗體染色、串珠濕片檢查、特異噬菌體試驗、動物接種等可進一步確立診斷。

　　【治療措施】

　?。ㄒ唬┮话慵皩ΠY治療　本病患者應嚴格隔離，對其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法進行消毒處理。給高熱量流質或半流質，必要時于靜脈內補液，出血嚴重者應適當輸血。皮膚惡性水腫患者可應用腎上腺皮質激素，對控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效，一般可用氫化可的松100～200mg/日短期靜滴，但必須在青霉素G的掩護下采用。有DIC者，應及時應用肝素、潘生丁等。

　?。ǘ┚植恐委煛ζつw局部病灶除取標本作診斷外，切忌擠壓，也不宜切開引流，以防感染擴散而發(fā)生敗血癥。局部可用1∶2000高錳酸鉀液洗滌，敷以四環(huán)素軟膏，用消毒紗布包扎。

　?。ㄈ┎≡委煛∫郧嗝顾谿為首選。對皮膚炭疽，成人每日160～320萬u，分次肌注，療程7～10日。對肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎型及敗血癥型炭疽，每日劑量應增至1000萬～2000萬u，作靜脈滴注，并同時合用氨基糖甙類（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等），療程需延長至2～3周以上。

　　對青霉素G過敏者可采用四環(huán)素或氯霉素，每日成人劑量2g，4次分服。強力霉素也有效，成人每日200mg～300mg；環(huán)丙沙星500mg，每日2次；紅霉素成人每日1.5g，療程同上。

　　抗炭疽血清治療目前已少用。如有供應，則對毒血癥嚴重患者除抗生素治療外，可同時應用抗炭疽血清肌注或靜脈注射，第1日100ml，第2～3日各30～50ml，應用前需作皮試。

　　【病原學】

　　炭疽桿菌（Bacillus anthracis）系一需氧或兼性厭氧、無鞭毛的粗大桿菌，長4～8μm，寬1～1.5μm；菌體兩端平削呈竹節(jié)狀長鏈排列，革蘭氏染色陽性。在人體內有莢膜形成并具較強致病性，無毒菌株不產生莢膜。炭疽桿菌生活力強，在一般培養(yǎng)基上生長良好。炭疽桿菌繁殖體于56℃2小時、75℃1分鐘即可被殺滅。常用濃度的消毒劑也能迅速殺滅。在體外不適宜的環(huán)境下可形成卵圓形的芽胞。芽胞的抵抗力極強，在自然條件或在腌漬的肉中能長期生存。在皮毛上能存活數年。經直接日光曝曬100小時、煮沸40分鐘、140℃熱3小時、110℃高壓蒸氣60分鐘、以及浸泡于10%福爾馬林液15分鐘、新配石炭酸溶液（5%）和20%漂白粉溶液數日以上，才能將芽胞殺滅。

　　炭疽桿菌的抗原組成有莢膜抗原、菌體抗原、保護性抗原及芽胞抗原四種。莢膜抗原是一種多肽，能抑制調理作用，與細菌的侵襲力有關，也能抗吞噬；菌體抗原雖無毒性，但具種特異性；保護性抗原具有很強的免疫原性；芽胞抗原有免疫原性及血清學診斷價值。

　　炭疽桿菌繁殖體能分泌炭疽毒素，此毒素由第Ⅰ因子（水腫因子，EF）、第Ⅱ因子（保護性抗原，PA）及第Ⅲ因子（致死因子，LF）所組成的復合多聚體。3種成分個別注入動物體內均無毒性，但保護性抗原加水腫因子或致死因子則可分別引起水腫、壞死或動物死亡。

　　【發(fā)病機理】

　　當一定數量的芽胞進入皮膚破裂處，吞入胃腸道或吸入呼吸道，加上人體抵抗力減弱時，病原菌借其莢膜的保護，首先在局部繁殖，產生大量毒素，導致組織及臟器發(fā)生出血性浸潤、和嚴重水腫，形成原發(fā)性皮膚炭疽、腸炭疽及肺炭疽等。當機體抵抗力降低時致病菌即迅速沿淋巴管及血循環(huán)進行全身播散，形成敗血癥和繼發(fā)性腦膜炎。皮膚炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神經纖維發(fā)生變性，故病灶處常無明顯的疼痛感。如人體健康，而進入體內的芽胞量少或毒力低，則可以不發(fā)病或出現隱性感染。

　　炭疽桿菌的致病主要與其毒素中各組分的協(xié)同作用有關。炭疽毒素可直接損傷微血管的內皮細胞，使血管壁的通透性增加，導致有效血容量不足；加之急性感染時一些生物活性物質的釋放增加，從而使小血管擴張，加重血管通透性，減少組織灌注量；又由于毒素損傷血管內膜，激活內凝血系統(tǒng)及釋放組織凝血活酶物質，血液呈高凝狀態(tài)，故DIC和感染性休克在炭疽中均較常見。此外，炭疽桿菌本身可堵塞毛細血管，使組織缺氧缺血和微循環(huán)內血栓形成。

　　【病理改變】

　　炭疽的主要病理為各臟器、組織的出血性浸潤、壞死和水腫。皮膚炭疽局部呈癰樣病灶，四周為凝固性壞死區(qū)，皮膚組織呈急性漿液性出血性炎癥，間質水腫顯著。末梢神經的敏感性因毒素作用而降低，故局部疼痛不著。肺炭疽呈現出血性支氣管炎、小葉性肺炎及梗死區(qū)，縱隔高度膠凍樣水腫，支氣管及縱隔淋巴結高度腫大，并有出血性浸潤，胸膜及心包亦可累及。腸炭疽的病變主要分布于小腸，腸壁呈局限性癰樣病灶及彌漫性出血性浸潤，病變周圍腸壁有高度水腫及出血，腸系膜淋巴結腫大；腹腔內有漿液性血性滲出液，內有大量致病菌。腦膜受累時，硬腦膜和軟腦膜均極度充血、水腫，蛛網膜下腔除廣泛出血外，并有大量菌體和炎癥細胞浸潤。有敗血癥時，全身其他組織及臟器均有廣泛出血性浸潤、水腫及壞死，并有肝、腎濁腫及脾腫大。

　　【流行病學】

　　炭疽散布于世界各地，尤以南美洲、亞洲及非洲等牧區(qū)較多見，呈地方性流行，為一種自然疫源性疾病，近年來由于世界各國的皮毛加工等集中于城鎮(zhèn)，炭疽也暴發(fā)于城市，成為重要職業(yè)病之一。解放后由于衛(wèi)生防疫工作的積極開展，本病在國內的發(fā)病率已逐漸下降。

　?。ㄒ唬﹤魅驹础』疾〉呐?、馬、羊、駱駝等食草動物是人類炭疽的主要傳染源。豬可因吞食染菌青飼料；狗、狼等食肉動物可因吞食病畜肉類而感染得病，成為次要傳染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具傳染性。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩健∪烁腥咎烤覘U菌主要通過工業(yè)和農業(yè)兩種方式。接觸感染是本病流行的主要途徑。皮膚直接接觸病畜及其皮毛最易受染，吸入帶大量炭疽芽胞的塵埃、氣溶膠或進食染菌肉類，可分別發(fā)生肺炭疽腸炭疽。應用未消毒的毛刷，或被帶菌的昆蟲叮咬，偶也可致病。［醫(yī)學教育 網 搜集 整理］

　?。ㄈ┮赘姓摺∪巳浩毡橐赘?，主要取決于接觸病原體的程度和頻率。青壯年因職業(yè)（農民、牧民、獸醫(yī)、屠宰場和皮毛加工廠工人等）關系與病畜及其皮毛和排泄物、帶芽胞的塵埃等的接觸機會較多，其發(fā)病率也較高。病后免疫力持久與否尚無定論，有再感染的例子。全年均有發(fā)病，7～9月為高峰。吸入型多見于冬春季。

　　【臨床表現】

　　潛伏期1～5日，最短僅12小時，最長12日。臨床可分以下五型。

　?。ㄒ唬┢つw炭疽　最為多見，約占95%，可分炭疽癰和惡性水腫兩型。炭炭疽多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚，初為丘疹或斑疹，第2日頂部出現水皰，內含淡黃色液體，周圍組織硬而腫，第3～4日中心區(qū)呈現出血性壞死，稍下陷，周圍有成群小水皰，水腫區(qū)繼續(xù)擴大。第5～7日水皰壞死破裂成淺小潰瘍，血樣分泌物結成黑色似炭塊的干痂，痂下有肉芽組織形成為炭疽癰。周圍組織有非凹陷性水腫。黑痂壞死區(qū)的直徑大小不等，自1～2cm至5～6cm，水腫區(qū)直徑可達5～20cm，堅實、疼痛不著、潰瘍不化膿等為其特點。繼之水腫漸退，黑痂在1～2周內脫落，再過1～2周愈合成疤。發(fā)病1～2日后出現發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結腫大及脾腫大等。

　　少數病例局部無黑痂形成而呈現大塊狀水腫，累及部位大多為組織疏松的眼瞼、頸、大腿等，患處腫脹透明而堅韌，擴展迅速，可致大片壞死。全身毒血癥明顯，病情危重，若治療貽誤，可因循環(huán)衰竭而死亡。如病原菌進入血液，可產生敗血癥，并繼發(fā)肺炎及腦膜炎。

　?。ǘ┓翁烤摇〈蠖酁樵l(fā)性，由吸入炭疽桿菌芽胞所致，也可繼發(fā)于皮膚炭疽。起病多急驟，但一般先有2～4日的感冒樣癥狀，且在緩解后再突然起病，呈雙相型。臨床表現為寒戰(zhàn)、高熱、氣急、呼吸困難、喘鳴、紫紺、血樣痰、胸痛等，有時在頸、胸部出現皮下水腫。肺部僅聞及散在的細濕羅音，或有腦膜炎體征，體征與病情嚴重程度常不成比例?；颊卟∏榇蠖辔Ｖ兀２l(fā)敗血癥和感染性休克，偶也可繼發(fā)腦膜炎。若不及時診斷與搶救，則常在急性癥狀出現后24～48小時因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

　　（三）腸炭疽　臨床癥狀不一，可表現為急性胃腸炎型和急腹癥型。前者潛伏期12～18小時，同食者可同時或相繼出現嚴重嘔吐、腹痛、水樣腹瀉，多于數日內迅速康復。后者起病急驟，有嚴重毒血癥癥狀、持續(xù)性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹脹、腹痛等，腹部有壓痛或呈腹膜炎征象，若不及時治療，常并發(fā)敗血癥和感染性休克而于起病后3～4日內死亡。

　　（四）腦膜型炭疽　大多繼發(fā)于伴有敗血癥的各型炭疽，原發(fā)性偶見。臨床癥狀有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，明顯腦膜刺激征。病情兇險，發(fā)展特別迅速，患者可于起病2～4日內死亡。腦脊液大多呈血性。

　?。ㄎ澹⊙吞烤摇《嗬^發(fā)于肺炭疽或腸炭疽，由皮膚炭疽引起者較少。可伴高熱、頭痛、出血、嘔吐、毒血癥、感染性休克、DIC等。［醫(yī)學教 育網 搜集整理］

　　【輔助檢查】

　?。ㄒ唬┲車蟆“准毎倲荡蠖嘣龈撸话阍?萬～2萬/mm3，少數可高達6萬～8萬/mm3，分類以中性粒細胞為高。

　　（二）涂片檢查　取水皰內容物、病灶滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作涂片，先加1∶1000升汞固定，以破壞芽胞，染色后可發(fā)現有莢膜的典型竹節(jié)狀大桿菌。

　?。ㄈ┡囵B(yǎng)　檢材應分別接種于血瓊脂平板、普通瓊脂平板、碳酸氫鈉平板。血標本應事先增菌培養(yǎng)。檢材明顯污染者可先加熱65℃30分鐘以消滅雜菌，并于肉湯內增菌4小時后接種于平板。如見可疑菌落，則根據生物學特征及動物試驗進行鑒定。

　?。ㄋ模﹦游锝臃N　取患者的分泌物、組織液或所獲得的純培養(yǎng)物接種于小白鼠或豚鼠等動物的皮下組織，如注射局部處于24h出現典型水腫、出血者為陽性反應，動物大多于36～48小時內死亡，在動物內臟和血液中有大量具有莢膜的炭疽桿菌存在。分離出的可疑炭疽桿菌應用鑒定試驗。

　?。ㄎ澹╄b定試驗　用以區(qū)別炭疽桿菌與各種類炭疽桿菌（枯草桿菌、蠟樣桿菌、蕈狀桿菌、嗜熱桿菌等），主要有串珠濕片法、特異性熒光抗體（抗菌體、抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等）染色法，W噬菌體裂解試驗、碳酸氫鈉瓊脂平板CO2培養(yǎng)法、青霉素G抑制試驗、動物致病試驗、莢膜腫脹試驗、動力試驗、溶血試驗、水楊酸苷發(fā)酵試驗等。

　　上述各種檢查宜在有專門防護的實驗室內進行。

　?。┟庖邔W試驗　有間接血凝法，ELISA法、酶標-SPA法、熒光免疫法等，用以檢測血清中的各種抗體，特別是莢膜抗體及血清抗毒性抗體，一般供追溯性診斷和流行病學調查之用。Ascoli沉淀試驗主要用以檢驗動物臟器、皮、毛等是否染菌，但本法常出現假陽性，對其結果判斷應慎重。

　　【鑒別診斷】

　　皮膚炭疽須與癰、蜂窩織炎、恙蟲病的焦痂、兔熱病的潰瘍等相鑒別。肺炭疽需與各種肺炎、肺鼠疫相鑒別。腸炭疽需與急性菌痢及急腹癥。腦膜炎型和敗血癥型炭疽應與各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血和敗血癥相鑒別。

　　【預防】

　?。ㄒ唬┕芾韨魅驹础〔∪藨綦x至創(chuàng)口愈合，痂皮脫落或癥狀消失，分泌物或排泄物培養(yǎng)2次陰性（相隔5日）為止。

　　嚴格隔離病畜，不用其乳類。死畜嚴禁剝皮或煮食，應焚毀或加大量生石灰深埋在地面2m以下。

　?。ǘ┣袛鄠鞑ネ緩健”匾獣r封鎖疫區(qū)。對病人的衣服、用具、廢敷料、分泌物、排泄物等分別采取煮沸、漂白粉、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、高壓蒸氣等消毒滅菌措施。用Ascoli沉淀試驗檢驗皮毛、骨粉等樣品，對染菌及可疑染菌者應予嚴格消毒。畜產品加工廠須改善勞動條件，加強防護設施，工作時要穿工作服、戴口罩和手套。

　　（三）保護易感者

　　1.加強衛(wèi)生宣教　養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，防止皮膚受傷，如有皮膚破損，立即涂搽3%～5%碘酒，以免感染。

　　2.健畜和病畜宜分開放牧，對接觸病畜的畜群進行減毒活疫苗接種。

　　3.對從事畜牧業(yè)、畜產品收購、加工、屠宰業(yè)等工作人員和疫區(qū)人群，每年接種炭疽桿菌減毒活菌苗1次。目前采用皮上劃痕法，每次用菌苗0.1ml，滴于上臂外側皮膚，劃一“井”字即可。四聯菌苗（炭疽桿菌、土拉桿菌、鼠疫桿菌和布氏桿菌）也已證明有效。

　　國外采用保護性抗原作預防接種，第一年肌注3次，各相隔3周，6個月后接種第4次，繼每年加強注射1次，每次均為0.5ml.

　　密切接觸者應留驗8日，必要時早期應用青霉素、四環(huán)素等，對疑似患者可采取同一措施。

　　【預后】

　　本病的預后視臨床類型、診斷與治療是否及時而不同。皮膚炭疽的病死率已降低為1%左右，但位于頸部、面部、并發(fā)敗血癥或屬于惡性水腫型的皮膚炭疽預后較差。腸炭疽的急腹癥型、肺炭疽、腦膜炎型炭疽、敗血癥型炭疽等，由于病情發(fā)展迅速而又較難及早確診，故病死率可高達90%以上，患者常于發(fā)病后數日內死亡。