【概述】

　　皮膚結(jié)核病在解放前占上海華山醫(yī)院皮膚科初診病例的0.5％，現(xiàn)為0.11％。

　　由于機體免疫力、結(jié)核菌的毒性和入侵途徑的不同，本病在臨床上可有各種不同類型。

　　【發(fā)病機制】

　　（一）病原菌 引起本病的結(jié)核菌大多為人型（70％～80％以上），少數(shù)為牛型（5％～25％）。

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　　1.自我感染 極大多數(shù)皮膚結(jié)核病系由此途徑感染，其中包括：①經(jīng)血液循環(huán)傳播，如丘疹壞死性皮膚結(jié)核和硬紅斑。②經(jīng)淋巴液傳播，如繼發(fā)性瘰疬性皮膚結(jié)核。實際上淋巴和血液循環(huán)兩系統(tǒng)之間的關(guān)系甚為密切，故一般均經(jīng)淋巴血液循環(huán)傳播。③由鄰近的局部病灶直接傳播到皮膚，如尋常狼瘡。④自我接種，通過自然腔道將病菌帶至腔口附近皮膚，如腸結(jié)核患者的病菌可被帶至肛周皮膚而引起結(jié)核性潰瘍。

　　2.外來感染 少數(shù)病例由于皮膚本身有輕微損傷，如抓破、擦破或裂隙，結(jié)核菌可直接由患者或經(jīng)為病菌污染的物質(zhì)侵入皮膚而產(chǎn)生原發(fā)性感染。大多數(shù)患者已早受結(jié)核菌感染，此外感染實際上系再感染，如疣狀皮膚結(jié)核。

　　3.機體的抵抗力 皮膚結(jié)核病的產(chǎn)生與機體的一般抵抗力有關(guān)。營養(yǎng)不良、疲乏、不衛(wèi)生等可使抵抗力降低而增加發(fā)病?；计渌腥拘约膊?，如麻疹、百日咳、流感等后，機體抵抗力每有減弱，亦易感染本病。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　本病種類很多，臨床表現(xiàn)變化很大，對其分類各家尚無統(tǒng)一意見。我們根據(jù)其免疫學(xué)改變、臨床表現(xiàn)、組織病理象、感染途徑等分類如下：

　　1.局限型 主要由局部擴散，病損處易查見病菌，呈典型結(jié)核的病理改變，病程很長。屬于此型者有：①結(jié)核性初瘡；②疣狀皮膚結(jié)核；③尋常狼瘡；④瘰疬性皮膚結(jié)核；⑤腔口結(jié)核性潰瘍等。

　　2.血源型 主要經(jīng)血行播散，病損內(nèi)不易查見病菌，病理檢查除有結(jié)核的變化外，常并有血管改變。皮損分布對稱，發(fā)病較急。屬于此型者有：①急性全身性粟粒性結(jié)核；②瘰疬性苔蘚樣皮膚結(jié)核；③丘疹壞死性皮膚結(jié)核；④硬紅斑。

　　尚有一些疾病，如面部播散性粟粒性狼瘡、酒渣鼻樣結(jié)核疹和苔蘚樣結(jié)核疹，過去根據(jù)病理組織象有結(jié)核樣結(jié)構(gòu)，曾認(rèn)為系皮膚結(jié)核，但現(xiàn)在根據(jù)病灶處從未找到病菌，抗結(jié)核治療無效，結(jié)核菌素結(jié)果不定等已否定是結(jié)核性。

　　較常見的皮膚結(jié)核病有：

　　（一）尋常狼瘡 占所有皮膚結(jié)核病的50％～75％。多見于青年及兒童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本損害為針頭至黃豆大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，呈褐紅色，用玻片按壓時呈棕黃色。用探針以輕微壓力很易刺入，有少許出血及痛感。損害可向周圍擴展，逐漸融合成片，邊緣非常明顯，病程冗長，多年不愈，或逐漸吸收而遺下菲薄、光滑的萎縮性疤痕。在疤痕邊緣上尚可有新的結(jié)節(jié)產(chǎn)生。結(jié)節(jié)亦可破潰形成潰瘍，愈后留有萎縮性疤痕。疤痕收縮可導(dǎo)致毀形，如鼻軟骨可被破壞穿孔，或因疤痕收縮使眼瞼外翻，鼻孔及口腔縮小，產(chǎn)生畸形，自有效的抗結(jié)核藥物問世后，此種毀形性狼瘡已極罕見。發(fā)生于小腿者，久病后可伴有象皮腫。根據(jù)損害大小、高低、數(shù)量、分布、發(fā)生部位、潰破與否等，尋常狼瘡又有各種形態(tài)，臨床上也有多種名稱，如扁平狼瘡、糠疹樣狼瘡、剝脫性狼瘡、銀屑病樣狼瘡、紅斑狼瘡樣尋常狼瘡、結(jié)節(jié)性狼瘡、腫脹性狼瘡、疣狀狼瘡、潰瘍性狼瘡等。

　　粘膜損害：狼瘡不僅侵及皮膚，也可累及上呼吸道及口腔粘膜?；緭p害亦為結(jié)節(jié)，但極易破潰形成潰瘍。潰瘍一般無明顯疼痛，表淺，易出血，基底有小顆粒。鼻腔狼瘡患者常訴"長期感冒"，鼻中多痂，易出血，久后粘膜因浸潤而肥厚，鼻腔受阻，導(dǎo)致呼吸困難，患者多用口呼吸。口腔粘膜病變最常見于牙齦，其次為硬軟腭，再次為懸壅垂。

　　病程緩慢，如不治療，可多年不愈。一般無自覺癥狀，偶可發(fā)生癌變。結(jié)素試驗陽性。

　?。ǘю咝云つw結(jié)核 占所有皮膚結(jié)核的10％～15％。多發(fā)生于兒童，常由淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)而來。好發(fā)于頸部，其次為腋下、腹股溝及上胸等處。初起為皮下結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)硬，可自由活動，無顯著壓痛，其上皮膚正常。數(shù)月后結(jié)節(jié)增多、增大，與皮膚粘連，呈深紅色，并逐漸軟化產(chǎn)生干酪樣壞死。繼而穿破形成潰瘍及瘺管，有干酪樣物質(zhì)和稀薄膿液排出。潰瘍?yōu)閹?、狹長形或橢圓形，少數(shù)呈圓形?；撞黄剑瑤n白色，有松弛的肉芽組織，柔軟或微帶堅實，其上的痂常甚薄而具韌性，呈紅色或褐色，其邊緣為潛行性，常不變色，有時則為瘺管內(nèi)膿液所膨脹而呈紅色或紫紅色。損害不斷發(fā)生，有的已愈，有的初發(fā)，往往同時可見結(jié)節(jié)、膿腫、潰瘍、瘺管及疤痕等帶狀分布的多形性損害。疤痕亦呈帶狀，不規(guī)則形，束狀或橋狀，高低不平。病程緩慢，可多年不愈。結(jié)素試驗陽性。

　?。ㄈ酄钇つw結(jié)核 占所有皮膚結(jié)核的4％～5％。極大部分為成人，男性尤為多見。系直接接觸病菌所致。常見于暴露部位，以手背及手指背部最為多見，其次為足、臀、小腿等處。損害大多為單個，少數(shù)可為2～3個。初起為黃豆大小紫紅色丘疹，質(zhì)硬，玻片壓診無蘋果醬現(xiàn)象。丘疹逐漸向周圍擴大，變成斑塊，中央角質(zhì)層增厚，粗糙不平，以后呈疣狀增生，有較深的溝紋相互分開，加壓時常有膿液從縫中流出。在疣狀增生的外圍為浸潤帶，呈暗紫色，上覆以痂和鱗屑，再外圍為平滑紅暈區(qū)。病程極端慢性，常多年不愈。愈合時損害中央先開始，疣狀增生逐漸變平，鱗屑和痂皮脫落，有光滑柔軟而表淺的疤痕。結(jié)素試驗弱陽性。

　?。ㄋ模┣豢诮Y(jié)核性潰瘍 有活動性內(nèi)臟結(jié)核者，當(dāng)機體抵抗力降低時，病菌可由自然腔道蔓延至皮膚粘膜（如口腔和肛門）。本病現(xiàn)已極罕見。初起為針頭大黃色或淡紅色顆粒性結(jié)節(jié)，逐漸增大，潰破形成潰瘍，潰瘍可達1cm直徑或更大，但很少超過2cm，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形?；子猩n白色肉芽組織，常不平滑，其上有黃色小點。邊緣潛行性，質(zhì)軟，周圍繞以紅暈。潰瘍較淺，但病菌甚多，有顯著疼痛。病程慢性，可伴有局部淋巴結(jié)腫大。本病患者內(nèi)臟結(jié)核大多嚴(yán)重，故常伴發(fā)熱及中毒癥狀，預(yù)后不佳。結(jié)素試驗陰性。

　?。ㄎ澹┯布t斑 為血原型中最常見的一種，多見于青年女性，常伴有周圍循環(huán)不良，如肢端發(fā)紺等。皮損慣發(fā)于小腿屈面，對稱分布。初起為櫻桃大或更大的皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，此時表面皮膚無顏色改變。以后逐漸擴大，可達2～3cm直徑，與皮膚粘連，呈暗紅色或青紫色。結(jié)節(jié)位置較深，不高出皮面。從2～3個至10余個。有局部酸痛、燒灼等自覺癥狀，并可有輕度壓痛。結(jié)節(jié)偶可破潰，形成潰瘍。潰瘍呈圓形或橢圓形，基底覆有黃綠色分泌物，數(shù)月后愈合，留有凹陷性疤痕，周圍有色素沉著。無潰瘍者一般數(shù)周至數(shù)月后消退，消退后皮膚略有萎縮。病程慢性，易復(fù)發(fā)。結(jié)素試驗強陽性。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　（六）結(jié)節(jié)性結(jié)核性靜脈炎 好發(fā)于青年四肢遠(yuǎn)端，男子稍多見。沿表淺皮膚靜脈有豌豆到小指頭大小皮內(nèi)或皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)之間尚有索狀硬結(jié)可觸及。表面皮膚顏色正常或淡紅色，無潰破傾向。常有壓痛、自覺痛，發(fā)疹前有時可有發(fā)熱、倦怠、不適等全身癥狀。病程比較急性，有時稍慢性。預(yù)后較良好，然也有頑固的，常復(fù)發(fā)。結(jié)素試驗陽性?？砂榘l(fā)其他型皮膚結(jié)核。

　?。ㄆ撸┣鹫顗乃佬云つw結(jié)核 多見于青年。皮損好發(fā)于四肢伸面，尤以關(guān)節(jié)部位為多，也可見于臀部及軀干，一般為對稱性，有群集傾向。初起為疏散分布的，針頭至綠豆大的堅實結(jié)節(jié)，呈青紅色或紫色。結(jié)節(jié)中央可發(fā)生壞死，很快干涸結(jié)痂。痂去后可見潰瘍，愈后留下萎縮性疤痕。有些結(jié)節(jié)也可不經(jīng)壞死階段而自行消失，不留痕跡。單個損害約1～11/2月消退。損害常成群分批發(fā)出，春秋季多見。一般無自覺癥狀。結(jié)素試驗強陽性。

　　本病可有下列變型：

　　1.陰莖結(jié)核疹 發(fā)生于龜頭，皮損為丘疹或結(jié)節(jié)，以后壞死，潰破形成潰瘍，愈后留有萎縮性疤痕，有的未破潰而自行消失。病程慢性，反復(fù)發(fā)作。好發(fā)于青年。無自覺癥狀。

　　2.結(jié)核性痤瘡 發(fā)生于小腿外側(cè)及臀部的痤瘡樣毛囊性丘疹膿皰損害，可發(fā)生壞死、結(jié)痂、疤痕等。病程慢性。

　?。ò耍ю咝蕴μ\樣皮膚結(jié)核 罕見，常發(fā)生在有淋巴結(jié)、骨或關(guān)節(jié)結(jié)核的兒童。損害為皮膚色、黃褐色或紫紅色的針頭大小粟粒形丘疹，扁平或尖頂，有時呈多角形如扁平苔蘚，呈毛囊性分布，有群集傾向，慣發(fā)于軀干。病程3～6周或稍久，以后自行消失。結(jié)素試驗一般為強陽性。

　　【病理說明】

　　本病的病理改變與其他部位結(jié)核病者完全一樣，在診斷上有一定價值。早期病變?yōu)榉翘禺愋匝仔苑磻?yīng)，主要為中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，并可找到病菌。典型的組織病變在損害較成熟時才能見到，表皮肥厚或萎縮均為繼發(fā)性，各型皮膚結(jié)核病的病變稍有不同，局限型一般為結(jié)核性肉芽腫改變，由上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成，中心可有干酪樣壞死，外周繞以淋巴細(xì)胞浸潤，組織中可查見病菌。在疣狀皮膚結(jié)核中，表皮的繼發(fā)性變化明顯，如有角化過度和乳頭瘤樣改變。在血源性皮膚結(jié)核，特別是硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結(jié)核中，還有明顯的血管變化，如閉塞性動、靜脈內(nèi)膜炎和血栓形成；血管壁可有炎性細(xì)胞浸潤，組織中不易查到病菌。

　　【診斷說明】

　　根據(jù)皮損特點、病理組織象、結(jié)素試驗等，診斷一般不難。

　　【治療說明】

　?。ㄒ唬┮话阒委?注意適當(dāng)休息，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力，同時治療伴發(fā)疾病或間發(fā)感染。

　?。ǘ┛菇Y(jié)核藥物治療 本病主要用抗結(jié)核藥物治療。與其他臟器結(jié)核不同者異煙肼類藥物治療皮膚結(jié)核未見有臨床耐藥性，所以不伴有其他臟器結(jié)核的本病患者可用異煙肼類藥物單一治療，伴有其他臟器結(jié)核者則采用聯(lián)合療法。局限型效果一般較好，尋常狼瘡一般在2周內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，潰瘍型特別是侵及粘膜者好轉(zhuǎn)更快，1周內(nèi)即見縮小。血源型則療效較差，且易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)與病期及治療總量有關(guān)，病期短、治療總量大者不易復(fù)發(fā)。

　　大部分皮膚結(jié)核用異煙肼100mg每日3次，每日3次治療有效，一般在2～6月皮損消失，少數(shù)病人需6個月以上，為鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)，在皮損消退后宜繼續(xù)治療2月。對硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結(jié)核則在以后春秋季宜再給預(yù)防治療2個月，以防止復(fù)發(fā)。

　　異煙肼可與鏈霉素、利福平、對氨水楊酸等合用，鏈霉素每日1g，總量60～100g，以往認(rèn)為對氨水楊酸對瘰疬性皮膚結(jié)核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，療程60～90天。

　　維生素D2對尋常狼瘡有效，劑量由每日5萬u開始，在1周內(nèi)逐漸增至10萬u，以后每日10萬u，可連服4～6月或更久。有活動性內(nèi)臟結(jié)核、肝腎疾患、高血壓、潰瘍病者禁用。另可選用乙胺丁醇15mg/kg.日，口服；吡嗪酰胺25 mg/kg.日，口服。這些藥物毒副反應(yīng)較多，宜慎用。