【概述】

　　鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬計，我國在解放前也曾發(fā)生多次流行，病死率極高。1992年全世界報告發(fā)生人間鼠疫的有巴西、中國、馬達(dá)加斯加、蒙古、緬甸、秘魯、美國、越南及扎伊爾等9個國家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率為8.7％。我國29例，集中在西雙版納。中國證實的鼠疫疫源地分布在17個?。ㄗ灾螀^(qū)）、216縣，動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(qū)（青海、西藏）擴大至云南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等六個省區(qū)。1994年毗鄰的印度暴發(fā)鼠疫693例。我國防治鼠疫的工作仍非常重要。

　　【診斷】

　　依據(jù)流行病學(xué)資料和一些特殊臨床表現(xiàn)，一般即可作出診斷，輕型病例需與急性淋巴結(jié)炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔熱病等區(qū)別，主要有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。

　　【治療措施】

　?。ㄒ唬┗颊吒綦x　患者應(yīng)隔離在孤立建筑物內(nèi)，病區(qū)內(nèi)應(yīng)做到無鼠、無蚤，病人須經(jīng)仔細(xì)滅蚤、淋浴后方可收入。肺鼠疫患者應(yīng)獨室隔離。隔離到癥狀消失，血液或局部分泌物培養(yǎng)第3天1次，檢菌3次陰性；肺鼠疫痰培養(yǎng)第3天1次，6次陰性，始可出院。

　?。ǘ┮话阒委熀蛯ΠY治療　急性期絕對臥床，給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食及足量水分，并按需要靜脈內(nèi)補液。煩躁不安、局部淋巴結(jié)疼痛者，給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。呼吸困難者給氧，出現(xiàn)休克、DIC、心力衰竭等作相應(yīng)處理（參閱51節(jié)“感染性休克”章）。對嚴(yán)重毒血癥患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如100～300mg氫化可的松靜滴，但必須與有效抗菌藥物同用。

　?。ㄈ┚植刻幚怼∧[大淋巴結(jié)可用抗菌藥物外敷，其周圍組織內(nèi)注入鏈霉素0.5g.已軟化者可切開排膿，宜在應(yīng)用足量抗菌藥物24小時以上方可進(jìn)行。眼鼠疫可用四環(huán)素、氯霉素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。

　?。ㄋ模┛咕委煛”仨殸幦≡缙谧懔亢妥⑸浣o藥，輕癥也可口服。首劑宜大，療程視不同病型而異，熱退后繼續(xù)用藥4～5天。

　　氨基糖甙類最為有效，早期以靜注為宜。

　　慶大霉素成人每日160～320mg，分次靜滴，療程7～10日。鏈霉素宜用于腺鼠疫等較輕病例，成人每日肌注2g，2～4次分給，熱退后改為每日1g，療程同上。肺鼠疫病例須用較大量，如慶大霉素首劑為160mg，繼每6小時80mg靜滴；鏈霉素首劑為1g，繼每4小時0.5g，熱退后改為每6小時0.5g，用藥5～7日。氨基糖甙類若與四環(huán)素或氯霉素合用，則劑量可酌減。卡那霉素比較少用，成人每日1～2g.氨基糖甙類偶可導(dǎo)致赫氏樣反應(yīng)（Herxheimer type reaction）。

　　四環(huán)素和氯霉素在開始2日宜用較大量，成人每日3～4g，分4次口服。不能口服時改靜滴，但四環(huán)素的每日量不宜超過2g；熱退后即改口服，每日1.5～2.0g，續(xù)用6日。

　　磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，常用者為SD，首劑2～4g，繼每4小時1～2g，與等量碳酸氫鈉同服；不能口服時靜滴，體溫正常3～5天后停藥。雙嘧啶（含SD400mg，TMP50mg）或復(fù)方SMZ也可采用，每日3～4次，每次2片，熱退后改為每日2次。

　　處理肺鼠疫、敗血型鼠疫等以聯(lián)合用藥為宜，首選為鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素。早期足量給藥為成功關(guān)鍵?？故笠哐瀣F(xiàn)已少用。

　　【病原學(xué)】

　　鼠疫桿菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，為多形性，革蘭陰性兼性需氧菌，最適生長溫度為28℃，普通培養(yǎng)基上生長緩慢，需培養(yǎng)72小時以上。

　　我國鼠疫桿菌共17個型，均以地方命名，如祁連山型、北天山東段型等。

　　本菌抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，已證實有18種抗原，即A～K，N、O、Q、R、S、T及W等，其中F1、T及W最重要，為特異抗原。F1為莢膜抗原，可用于診斷；131T抗原為鼠毒素，存在于細(xì)胞內(nèi)，菌體裂解后釋放，是致病及致死的物質(zhì)。V/W抗原可使細(xì)菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)保持毒力，抗拒吞噬。T抗原具有外毒素性質(zhì)，可作用于血管、淋巴內(nèi)皮系統(tǒng)，引起炎癥、壞死、出血等。

　　其他毒性因子包括鼠疫原（pesticin）、纖維蛋白溶酶、凝固酶與脂多糖內(nèi)毒素等。

　　鼠疫桿菌在膿液、痰中和蚤糞、土壤中能分別存活10～20天和6個月至1年以上。細(xì)菌于煮沸后1～2分鐘、55℃15分鐘或日光照射4～5小時可被殺滅。5%來蘇或石炭酸、0.1%～0.2%升汞等在20分鐘內(nèi)可將痰中病原菌殺死。

　　【發(fā)病機理】

　　病菌由蚤類叮咬而感染，細(xì)菌在引流的淋巴結(jié)內(nèi)，被單核細(xì)胞吞噬，但不被殺滅，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的莢膜及其他毒性物質(zhì)。淋巴結(jié)乃呈出血性壞死，細(xì)菌可沿血循環(huán)及淋巴管擴散，波及淺表淋巴結(jié)及縱膈、肺門淋巴結(jié)。

　　10%至20%的患者發(fā)生多葉性肺炎，可為大葉實變及出血性壞死，膿腫。吸入染菌塵埃時主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結(jié)。如未及時治療，各型鼠疫均可發(fā)展為敗血癥，并波及肝、脾等臟器及其他淋巴結(jié)。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集 整理］

　　基本病變?yōu)檠芎土馨凸艿募毙猿鲅蛪乃溃植苛馨徒Y(jié)有出血性炎癥和凝固性壞死，內(nèi)有大量病原菌，鄰近淋巴結(jié)也可累及。肺充血水腫，偶見細(xì)菌栓子所致的散在壞死結(jié)節(jié)。氣管、支氣管粘膜高度充血，務(wù)腔內(nèi)充塞大量含菌的泡沫狀血性、漿液性滲出液。各器官均充血、水腫或壞死。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液。

　　【流行病學(xué)】

　?。ㄒ唬﹤魅驹础≈饕獮槭箢惡推渌吧鷩X動物，其中以黃鼠屬、旱獺屬等尤為重要，借鼠蚤傳播。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩健∪耸笠吡餍星懊肯扔惺箝g鼠疫流行，一般先由野鼠傳家鼠。家鼠死亡后鼠蚤另覓宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液后，病原菌在蚤前胃大量繁殖而發(fā)生壅塞，受染蚤再附人體吸血時，除散布含病菌的糞便于皮膚外，含菌血栓常因反流而侵入人體內(nèi)。蚤糞中的病菌偶也可被擦入創(chuàng)口而使人受染，當(dāng)人將蚤打扁壓碎時，蚤體內(nèi)病菌也可經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入人體。此種“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要傳播方式。

　　腺鼠疫可并發(fā)敗血癥而導(dǎo)致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫桿菌可借飛沫或氣溶膠以“人-人”的方式傳播，造成人鼠疫的大流行。此外，直接接觸患者的痰、膿液，病獸的皮、血、肉，吸入染菌塵土、以口嚼蚤、進(jìn)食未煮熟野生嚙齒動物等，也有感染患病的機會。最近研究發(fā)現(xiàn)，本病有由蜱類傳播的可能性。

　?。ㄈ┮赘姓摺∪巳簩κ笠咂毡橐赘校A(yù)防接種使易感性降低，患病后有持久免疫力。

　　流行季節(jié)與鼠類活動（黃鼠與旱獺能帶菌冬眠）和鼠蚤繁殖有關(guān)，南方多始于春而終于夏，北方則多起于夏秋而延及冬季。肺鼠疫以冬季為多。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期2～3天，預(yù)防接種后可延至9～12天。臨床上大多表現(xiàn)為腺型、肺型及二者繼發(fā)的敗血癥型。近年來輕型及隱性感染也相當(dāng)常見。輕型僅表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)輕度腫大、壓痛，無出血現(xiàn)象；本型多見于流行初、末期或預(yù)防接種者。除輕型外的其他各型，起病急驟，均有較重的毒血癥癥狀及出血現(xiàn)象。

　?。ㄒ唬┫偈笠摺∽顬槌Ｒ?，多發(fā)生于流行初期，淋巴結(jié)在病程第1天即有增大，伴紅、腫、痛，于第2～4天達(dá)高峰。腹股溝淋巴結(jié)最常累及，依次為腋下、頸部和頜下，一般為一側(cè)偶或雙側(cè)、多處同時出現(xiàn)。腫大的淋巴結(jié)可化膿潰破或逐漸消散，潰破后傷口愈合較慢。

　　未及時治療的多數(shù)患者，在淋巴結(jié)腫大后病情加劇，而于3～5天內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥、休克、繼發(fā)敗血癥或肺炎而死亡。如能渡過1周，則恢復(fù)機會增多。

　　（二）肺鼠疫　多見于流行期的高峰，患者毒血癥顯著，在24～36小時內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、呼吸短促、紫紺等，繼而發(fā)生較著的胸痛，最初痰量少，后轉(zhuǎn)稀而多，色鮮紅而含泡沫，有大量病菌。呼吸困難和發(fā)紺加劇，而肺部僅聽到散在羅音或胸膜摩擦音，故癥狀與體征很不相稱。患者可因休克、心力衰竭等而于2～3日內(nèi)死亡，臨終前患者全身皮膚呈高度發(fā)紺，故有“黑死病”之稱。

　?。ㄈ⊙褪笠摺】稍l(fā)或繼發(fā)，原發(fā)者的病情險惡，乃人體抵抗力弱而病原菌毒力強、菌量多等所致。全身毒血癥癥狀、中樞神經(jīng)系癥狀和出血現(xiàn)象均極嚴(yán)重，體溫過高或不升?；颊咦d妄或昏迷，并出現(xiàn)休克或心力衰竭，處理不及時每于數(shù)小時至2～3天內(nèi)死亡。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　（四）其他少見類型　除輕型如上述外，尚有皮膚鼠疫、眼鼠疫、扁桃體鼠疫、腸鼠疫、腦膜型鼠疫等，不一一詳述。

　　各型鼠疫的病程一般為1周左右。

　　【輔助檢查】

　　白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多，貧血屬輕中度，依出血情況而定。腸鼠疫的大便呈血樣或粘液血樣。

　　取血（包括死者心血）、膿、痰、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液、死者及動物的臟器（包括骨髓）等作涂片及送培養(yǎng)。涂片行各種染色（包括熒光抗體染色）后鏡檢，對可疑菌落作涂片、噬菌體裂解試驗、血凝試驗、動物接種等，操作時須有嚴(yán)格規(guī)程和隔離設(shè)施。

　　血清學(xué)檢查常用反向血凝試驗，用于檢測F1抗體，急性期間隔二周的血清的抗體滴度呈4倍增長時，有診斷意義。一次滴度≥1∶100時也有診斷價值。其他的檢測方法有間接血凝試驗、ELISA法及放射免疫法等。

　　【預(yù)防】

　　在流行地區(qū)從事高危職業(yè)者及接觸鼠疫桿菌的實驗室工作人員應(yīng)考慮使用甲醛滅活的全菌菌苗，每6個月重復(fù)接種一次。短期進(jìn)入疫區(qū)的旅游者可服用四環(huán)素或復(fù)方SMZ預(yù)防。擬診為肺鼠疫者，應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，而腺鼠疫只需認(rèn)真洗手預(yù)防。與肺鼠疫患者接觸者，可服用四環(huán)素250mg，每日4次。有呼吸道癥狀或發(fā)熱者，應(yīng)接受醫(yī)療觀察。

　　森林嚙齒動物的鼠疫可傳播至城市鼠類，構(gòu)成長期威脅。預(yù)防取決于控制城市老鼠數(shù)量和處理其排泄物以及監(jiān)測野生動物及其捕食者。避免接觸病獸及其尸體，并使用蚤類驅(qū)避劑。目前，尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施。在流行地區(qū)，減少居住環(huán)境里嚙齒動物的棲息地是重要的。在用藥物毒殺家庭周圍的嚙齒動物之前，應(yīng)先控制昆蟲，以防動物身上的蚤類轉(zhuǎn)而來叮咬人或家畜。

　　【預(yù)后】

　　以往腺鼠疫的病死率自20%～70%不等，自應(yīng)用抗菌藥物后，病死率已降至5%左右。肺型、敗血癥、腦膜型等鼠疫患者在未接受特效治療時幾無一幸免，如及早積極處理，則每可轉(zhuǎn)危為安。