?。鄄±?/p>
男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）
3.肺部感染
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級
3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.冠心病
2.擴張性心肌病
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
三、進一步檢查（4分）
1.心電圖、超聲心動圖
2.X線胸片，必要時胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則（3分）
1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥
3.對癥治療：控制感染等
2：左側(cè)肺炎病例分析
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男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天
患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。
體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。
化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）
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一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷
左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）診斷依據(jù)
1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音
3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺膿腫
3.肺癌
三、進一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗
四、治療原則（3分）
1.抗感染：抗生素
2.對癥治療
3：急性一氧化碳中毒病例分析
［病例摘要］
男性，65歲，昏迷半小時
半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史
查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱
化驗：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷
1.急性一氧化碳中毒
2.高血壓病I期（1級，中危組）
（二） 診斷依據(jù)
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)
2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)
二、鑒別診斷（5分）
1. 腦血管病
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
三、進一步檢查（4分）
1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗
2.血氣分析
3.腦CT
四、治療原則（3分）
1.吸氧，有條件高壓氧治療
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男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。
4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，
plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
?。ㄒ唬┰\斷
2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）
3.糖尿病2型
（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效
2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音
3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素
二、鑒別診斷（5分）
1.心絞痛
3.夾層動脈瘤
三、進一步檢查（4分）
1.心電圖、心肌酶譜
2.床旁胸片、超聲心動圖
3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析
四、治療原則（3分）
1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等
2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑
3.溶栓和抗凝治療
4.糖尿病治療可加用胰島素
5.高血壓暫不處理，注意觀察
4：胃癌病例分析
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男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷 胃癌
（二）診斷依據(jù)
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛
3.上消化道造影所見
4.便潛血2次（+）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃潰瘍
2.胃炎
三、進一步檢查（4分）
1.胃鏡檢查，加活體組織病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況
3. 胸片
四、治療原則（3分）
1.開腹探查，胃癌根治術(shù)
2.輔助化療
2.防治腦水腫、改善腦組織代謝
3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染
4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變
5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析
［病例摘要］
男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述。
?。鄯治觯?/p>
6：右輸尿管結(jié)石病例分析
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男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。
腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷
1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）
2.右腎積水，腎功能輕度受損
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史
2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.
二、鑒別診斷（5 分）
1.輸尿管腫瘤
2.闌尾炎
3.尿路感染
三、進一步檢查（4 分）
1.CT檢查
2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.碎石治療或輸尿管切開取石
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施
7：胃癌病例分析
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男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷 胃癌
（二）診斷依據(jù)
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛
3.上消化道造影所見
4.便潛血2次（+）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃潰瘍
2.胃炎
三、進一步檢查（4分）
1.胃鏡檢查，加活體組織病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況
3. 胸片
四、治療原則（3分）
1.開腹探查，胃癌根治術(shù)
2.輔助化療
8：急性前壁心肌梗死病例分析
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男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷： 冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收縮
心功能Ⅰ級
?。ǘ┰\斷依據(jù)：
1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）
2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷（5分）
1. 夾層動脈瘤
2. 心絞痛
3. 急性心包炎
三、進一步檢查（4分）
1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
2. 化驗心肌酶譜
3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
4. 化驗血脂、血糖、腎功
5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則（3分）
1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢
2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有條件和必要時行介入治療
9：缺鐵性貧血 消化道腫瘤病例分析
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男性，56歲，心慌、乏力兩個月
兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.缺鐵性貧血
2.消化道腫瘤可能大
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗支持診斷
2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕
二、鑒別診斷（5分）
1.消化性潰瘍或其他胃病
2.慢性病性貧血
3.海洋性貧血
4.鐵粒幼細胞性貧血
三、進一步檢查（4分）
1.骨髓檢查和鐵染色
2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
四、治療原則（3分）
1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)
2.補充鐵劑
3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞
10：肺結(jié)核病倒分析
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女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。
患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。
查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷 1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）
2.糖尿病2型
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快
2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征
3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）
二、鑒別診斷（5分）
1.支氣管擴張
2.肺膿腫
3.肺癌
三、進一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測
3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定
四、治療原則（3分）
1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能
2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素
11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型） 高血壓病3級病例分析
?。鄄±?/p>
男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天
一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。
查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷
心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)
2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛
二、鑒別診斷（5分）
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夾層動脈瘤
三、進一步檢查（4分）
1.心絞痛時描記心電圖或作Holter
2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像
3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜
4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影
四、治療原則（3分）
1.休息，心電監(jiān)護
2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥
3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療
12：急性重癥胰腺炎病例分析
［病例摘要］
女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性重癥胰腺炎
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減
2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
4.既往有膽結(jié)石史
二、鑒別診斷（5分）
1.潰瘍病急性穿孔
2.急性腸梗阻
3.急性胃炎
4.慢性膽囊炎急性發(fā)作
三、進一步檢查（4分）
1.腹部B超和CT掃描
2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血氣分析、血清正鐵白蛋白
5.肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）
3.抗生素
4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛
5.必要時手術(shù)治療
13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析
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女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。
1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。
查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
膽道結(jié)石待除外
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.黃疸伴有大便顏色變淺
2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性
3.B 超示肝內(nèi)膽管擴張
4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷（5分）
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2. 膽道炎癥或結(jié)石
3.肝胰腫瘤
三、進一步檢查（4分）
1.影像學(xué)檢查：CT或MRI
2.必要時以PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流
2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流
備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌：
14：胃潰瘍，合并出血病例分析
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男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時
10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好
查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。
化驗：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。
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一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷
1.胃潰瘍，合并出血
（二）診斷依據(jù)
1.周期性、節(jié)律性上腹痛
2.嘔血、黑便，大便隱血陽性
3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小
4.Hb82g/L（<120g/L）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血
3.出血性胃炎
三、進一步檢查（4分）
1.急診胃鏡
2.X線鋇餐檢查（出血停止后）
3.肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.對癥治療
2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>
3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療
15：膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎病例分析
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男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT246×109/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.膽總管結(jié)石
2.并發(fā)：化膿性膽管炎
梗阻性黃疸
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征
2.DBIL（直膽）及WBC升高
3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史
二、鑒別診斷（5分）
1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻
2.膽道下端腫瘤
三、進一步檢查（4分）
1.B超、CT
2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC
四、治療原則（3分）
1.抗感染措施
2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石
16：糖尿病2型病例分析
［病例摘要］
女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月
十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。
查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化驗：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病
2.高血壓病I期（2級，中危組）
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）
2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)
二、鑒別診斷（5分）
1.糖尿病1 型
2.腎性高血壓
3.腎病綜合征
三、進一步檢查（4分）
1.24小時尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗
3.肝腎功能檢查，血脂檢查
4.眼科檢查
5.B 超和超聲心動圖
四、治療原則（3分）
1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動
2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理
3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食
17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析
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男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天
32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。
查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。
化驗：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。
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一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
（二）診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素
2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）
3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型
二、鑒別診斷（5分）
1.下尿路感染
2.腎、尿路結(jié)核
3.尿道綜合征
4.慢性腎小球腎炎
三、進一步檢查（4分）
1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗
2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？2-MG）
3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B 超
四、治療原則（3分）
1.抗感染治療：合理有效抗生素
2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)
18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析
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男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
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一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷
1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎
2. 膽囊炎、膽石癥
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血鈣下降
4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片
二、鑒別診斷（5分）
1.消化道穿孔
2.急性膽囊炎
3.急性腸梗阻
三、進一步檢查（4分）
1.血尿淀粉酶
2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定
3.腹部CT
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓
2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑
3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析
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男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院
患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常
實驗室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
?。鄯治觯?/p>
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
3.有膽囊結(jié)石病史
4.實驗室檢查有輕度黃疸所見
5.B 超示膽總管可疑擴大
二、鑒別診斷（5分）
1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主
三、進一步檢查（4分）
1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐
3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.開腹探查 總膽管切開探查，引流
2.或EPT手術(shù)
備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石
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張鈺琪 10月29日 19:00-21:00
詳情張鈺琪 9月23日 19:30-21:00
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