一、高血壓性腦出血

　　此癥是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。

　　高血壓病常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見，其它依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內(nèi)動脈等。因此，高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫擴大可破入腦室內(nèi)，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。

　　臨床特點為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。

　　根據(jù)高血壓病史及臨床特點，一般不難作出臨床診斷。腦CT、磁共振掃描對診斷最有幫助，不僅可以早期確診，而且能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無腦室穿破以及血腫周圍腦組織情況。

　　高血壓性腦出血的外科治療，應在非手術治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時才有價值。手術治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進受壓腦組織的及早恢復。總之，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，及時開顱手術或行腦立體定向手術清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進恢復。腦立體定向血腫吸除術定位精確，手術損傷小，尤其適應于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除。起病特急，短時間內(nèi)病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強直狀態(tài)者，手術治療有時也難以取得效果。非手術治療包括絕對臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨氈伦o理，及時防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術后仍需內(nèi)科方面的治療。［醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理］

　　二、顱內(nèi)動脈瘤

　　此病多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關。腦動脈瘤多見于腦底動脈分叉之處（圖4-39）。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見，尚見于大腦中動脈或大腦前動脈的分支；腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支。囊狀動脈瘤多見，大小不一，直徑14mm以下為小型，15～24mm者為大型，25mm以上者為巨型。外傷也可引起動脈瘤，但較少見。

　　臨床表現(xiàn)　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中80%是由動脈瘤破裂引起的。動脈瘤破裂時，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R障礙和相應部位的神經(jīng)定位癥狀。動脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應行全腦血管造影，了解動脈瘤是否多發(fā)。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤，有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤，應采取手術治療，以求根治，避免大出血危險。

　　手術治療　目前多采用開顱直接處理動脈瘤的手術方法。用特制的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性。如動脈瘤基底過大或呈梭形，無法夾閉，其側(cè)支循環(huán)良好者，可將載瘤動脈結(jié)扎，行動脈瘤孤立術，或只采用肌片，生物膠加固動脈瘤壁的方法。尚可采用動脈內(nèi)栓塞治療，自動脈內(nèi)插管至動脈瘤開口處，將動脈瘤用球囊或彈簧栓等將動脈瘤閉塞，以達到治療目的。

　　三、腦動靜脈畸形

　　此病是腦血管畸形中最多見的一種，位于腦的淺表或深部?；窝苁怯蓜用}與靜脈構(gòu)成，有的包含動脈瘤與靜脈瘤，腦動靜脈畸形有供血動脈與引流靜脈，其大小與形態(tài)多種多樣。多見于額葉與頂葉，其它如顳葉、枕葉、腦室內(nèi)、丘腦、小腦與腦干也有發(fā)生。按病變的大?。褐睆?lt;2.5cm為小型，2.5～5cm為中型，5～7.5cm為大型，>7.5cm為特大型。此類動靜脈畸形也可發(fā)生在硬腦膜。

　　臨床表現(xiàn)　常表現(xiàn)為癲癇與自發(fā)性腦出血，可有肢體不全癱瘓，部分病例有顱內(nèi)壓增高，類似腦瘤，較大的腦動靜脈畸形，有時引起顱內(nèi)瘀血的癥狀，顱眶部聽診有時聽到血管性雜音。

　　治療　一般部位的腦動靜脈畸形，可采用手術切除病灶或微導管血管內(nèi)栓塞治療。位于重要功能區(qū)、位置特別深的腦內(nèi)或巨大病灶，可采取在數(shù)字減影下動脈內(nèi)栓塞的方法，以減少畸形血管病灶的血液供應，使病變減小或有利于進一步的手術切除或γ刀放射治療。

　　四、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺

　　海綿竇段頸內(nèi)動脈或其分支有裂口與海綿竇之間發(fā)生短路溝通，頸內(nèi)動脈血灌注入海綿竇，形成海綿竇動靜脈瘺。病因有外傷性者，系并發(fā)于顱底骨折傷及頸內(nèi)動脈，也有因海綿竇段頸內(nèi)動脈壁軟弱或因該處動脈瘤破裂所致。動脈血灌注入海綿竇的結(jié)果，使海綿竇內(nèi)嚴重瘀血，靜脈壓增高，引起該側(cè)眼球突出，出現(xiàn)海綿竇與眶上裂綜合征，眼球活動受限，球結(jié)膜充血，久之視力減退甚至失明。于額眶部可以聽診到心臟收縮期血流雜音。腦血管造影可顯示出海綿竇動靜脈瘺。此病常為一側(cè)性，也有兩側(cè)性。因海綿竇在解剖上有的是兩側(cè)互相通連。

　　治療　目前較好的治療方法是在數(shù)字減影下，經(jīng)血管內(nèi)送入可脫性球囊微導管，將充盈的球囊閉塞瘺口，并保持頸內(nèi)動脈的通暢。還可經(jīng)微導管注入粘合膠或固體栓塞材料。其它常用之手術還有頸動脈結(jié)扎術，海綿竇段頸內(nèi)動脈瘺孤立，即結(jié)扎頸內(nèi)動脈頸段與顱內(nèi)段。尚有將細銅絲插入海綿竇，通以弱電流，使海綿竇內(nèi)栓塞達到治療目的。

　　五、腦動脈供血不足

　　頸內(nèi)動脈先天性、病理性或外傷性狹窄或閉塞，常見病因為頸動脈粥樣硬化、腦動脈栓塞或動脈硬化，都可引起腦動脈供血不足。椎動脈也可發(fā)生類似情況。由此可引起偏癱、失語、眩暈、共濟失調(diào)、延髓麻痹等癥狀。局部腦血流測定、腦血管造影可幫助診斷。治療上，部分病例可行選擇性手術。如頸動脈內(nèi)膜切除術，顱外一顱內(nèi)腦動脈搭橋術和血管內(nèi)球囊擴張術等有一定效果。