概述

　　骨質(zhì)疏松癥 （osteoporosis，OP） 是以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加、易于骨折的一種全身性骨骼疾病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。繼發(fā)性者的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、Cushing 綜合征、1型糖尿病等） 或全身性疾病（如器官移植術(shù)后、腸吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、慢性腎衰竭、骨髓纖維化、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良癥等）引起。原發(fā)性者又可分為兩種亞型，即I型和Ⅱ型。 I 型即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 （postmenopausai osteoporosis ， PMOP） 發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換 （turnover） 率增高，亦稱(chēng)高轉(zhuǎn)換型 OP ；Ⅱ型 （ 老年性 ）OP 多見(jiàn)于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行。在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，骨組織不斷吸收舊骨，生長(zhǎng)新骨。如此周而復(fù)始地循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。成年以后，骨轉(zhuǎn)換的趨勢(shì)是：①隨著年齡的增加，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，故骨礦密度 （bone mineral density ，BMD） 或骨礦含量 （BMC） 逐年下降。正常情況下，每年的 BMC 丟失速度約 0.5% ；②老年男性的 BMC 下降速率慢于老年女性，因?yàn)楹笳叱夏暌蛩赝?，還有雌激素缺乏因素的參與；③ BMC 的丟失伴有骨微結(jié)構(gòu)的紊亂和破壞，當(dāng)骨量丟失到一定程度時(shí)，骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有的結(jié)構(gòu) （ 如骨小梁 ） 無(wú)法維持正常形態(tài)，發(fā)生骨小梁的變窄、變細(xì)、彎曲、錯(cuò)位甚至斷裂 （ 微損害，微骨折 ） .有的被全部吸收，形成空洞；骨皮質(zhì)變薄、小梁骨數(shù)目減少，脆性增加，直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折 （ 如椎體 ） 或橫斷性骨折 （ 如股骨頸，撓骨遠(yuǎn)端 ） .原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明。凡可使骨的凈吸收增加，促進(jìn)骨微結(jié)構(gòu)紊亂的因素都會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

　　一、骨吸收及其影響因素骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶和細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離 （ 溶骨作用 ） .在這一過(guò)程 中，主要是成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨細(xì)胞的活動(dòng)。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨細(xì)胞也可分泌一些細(xì)胞因子，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用。

　?。?一 ） 妊娠和哺乳妊娠期間，母體血容量增加，鈣的分布容量可增加一倍。鈣、磷和其他物質(zhì)完全由母體供給 （ 來(lái)源于腸的吸收 ） .如攝入不足或存在礦物質(zhì)的吸收障礙，必須動(dòng)用骨鹽維持血鈣水平，如妊娠期飲食鈣含量不足，可促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

　?。?二 ） 雌激素性激素為青春期骨骼突發(fā)生長(zhǎng) （growth spurt） 的始動(dòng)因子，突發(fā)生長(zhǎng)延遲可致峰值骨量 （peak bone mass ， PBM） 下降。雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速，這是 PMOP 的主要病因。

　?。?三 ） 活性維生素 D [1，25（OH） 2 D 3 ] 1，25（OH） 2 D3 促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白 （calcium binding protein ，CaBP） 生成，增加腸鈣吸收?；钚跃S生素 D 缺乏 （ 可伴有血清鈣下降 ） 導(dǎo)致骨鹽動(dòng)員加速，骨吸收增強(qiáng)。

　　（ 四 ） 甲狀旁腺素 （PTH）

　　一般認(rèn)為， PTH 作用于成骨細(xì)胞，通過(guò)其分泌的骨吸收因子（如 IL-6 、IL-11等）促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用。隨著年齡的增加，腸鈣吸收減少，1，25（OH） 2D3 生成量下降，血PTH逐年增高，導(dǎo)致骨吸收增多和骨質(zhì)疏松。部分 PMOP 患者有輕度原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 （postmenopallsal primary hyperparathyroidism， PPHPT） .血鈣、堿性磷酸酶 （ALP） 、骨鈣素和血 PTH 均升高，骨轉(zhuǎn)換率加速。

　?。?五 ） 細(xì)胞因子骨質(zhì)疏松癥患者多有 IL-1 、 IL-6 和 TNF 增高，其中 IL-6 為一種多功能細(xì)胞因子，作用于破骨細(xì)胞，促進(jìn)其分化和活性，刺激骨吸收。另外，隨著年齡的增加，骨髓細(xì)胞的護(hù)骨素 （osteoprotegerin ， OPG） 表達(dá)能力下降，破骨細(xì)胞生成增多，骨質(zhì)丟失加速。

　　二、骨形成及其影響因素骨的形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)。成骨細(xì)胞來(lái)源于骨原細(xì)胞，較成熟的成骨細(xì)胞位于骨外膜的內(nèi)層和骨小梁骨膜表面。在成骨過(guò)程中，向基質(zhì)分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類(lèi)骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。

　　出生后的骨骼逐漸發(fā)育和成熟，骨量不斷增加，約在 30 歲左右達(dá)到 PBM .青春發(fā)育期是人體骨量增加最快的時(shí)期，如因各種原因?qū)е鹿撬璋l(fā)育和成熟障礙致 PBM 降低，成年后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性增加，發(fā)病年齡提前。故 PBM 越高，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性越小或發(fā)生的時(shí)間越晚。因此，影響人體骨量的另一因素是增齡性骨丟失前的 PBM .至 PBM 年齡以后，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度。 PBM 主要由遺傳因素決定，但營(yíng)養(yǎng)、生活方式和全身性疾病等對(duì) PBM 也有明顯影響。

　　（ 一 ） 遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，多種基因的表達(dá)水平和基因多態(tài)性可影響 PBM 和骨轉(zhuǎn)換。這些基因可能包括維生素 D 受體、雌激素受體、民腎上腺素能受體、糖皮質(zhì)激素受體的基因，細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子如 TGF- β、 IL -6 、 IL-1 、 IGF-1 等的基因。對(duì)同卵雙胞胎的研究發(fā) 現(xiàn)，遺傳因素決定了 70%~80% 的峰值骨量。股骨頸的長(zhǎng)度亦由遺傳因素決定，前者是影響該部位骨折的重要因素。

　　BMD 只是影響骨生物質(zhì)量的一個(gè)方面，骨基質(zhì)的質(zhì)和量對(duì)骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生也起著重要作用。近年來(lái)，人們已開(kāi)始注意到基質(zhì)膠原和其他結(jié)構(gòu)成分的遺傳差異與骨質(zhì)疏松性骨折的關(guān)系的研究，其中 I 型膠原基因多態(tài)性可能是決定骨脆性的重要因素。

　?。?二 ） 鈣的攝入量鈣是骨礦物質(zhì)中最主要的成分。鈣不足必然影響骨礦化。在骨的生長(zhǎng)發(fā)育期和鈣需要量增加時(shí) （ 如妊娠、哺乳等 ） ，攝入鈣不足將影響 PBM .

　?。?三 ） 生活方式和生活環(huán)境足夠的體力活動(dòng)有助于提高PBM.成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞具有接受應(yīng)力、負(fù)重等力學(xué)機(jī)械刺激的接受體 （acceptor） ，故成年后的體力活動(dòng)是刺激骨形成的一種基本方式，而活動(dòng)過(guò)少者易于發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。此外，吸煙、酗酒，高蛋白、高鹽飲食，大量飲用咖啡，維生素 D 攝人不足和光照減少等均為骨質(zhì)疏松癥的易發(fā)因素。長(zhǎng)期臥床和失重 （ 如太空宇航員 ） 也常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、骨痛和肌無(wú)力早期患者無(wú)任何不適，中晚期患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無(wú)固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點(diǎn)） .常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或假部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽(yáng)性體征。

　　二、身材縮短椎體壓縮性骨折常見(jiàn)的癥狀，可單發(fā)或多發(fā)，有或無(wú)誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮。嚴(yán)重者伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴(yán)重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。

　　三、骨折常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見(jiàn)于 PMOP 患者，骨折發(fā)生后出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動(dòng)體位。髖部骨折以老年性骨質(zhì)疏松癥患者多見(jiàn)，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。骨折部位多在股骨頸部 （ 股骨頸骨折 ） .如患者長(zhǎng)期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活動(dòng)受限，生活自理能力明顯下降或喪失

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血檢查
    1．血清骨源性堿性磷酸酶（AKP） 由成骨細(xì)胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨細(xì)胞的活性。

　　2．骨鈣素（osteocalcin，BGP）是由成骨細(xì)胞合成的非膠原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨細(xì)胞的活性。

　　3．原膠原伸展肽 在I型膠原的膠原纖維形成之前有伸展肽的氨基端及羧基端的解離。這種肽進(jìn)入血循環(huán)，可作為骨形成的標(biāo)志。

　　二、骨吸收的指標(biāo)
    1．空腹尿鈣／肌酐比值 正常為0．13±0．01，后半夜至清晨血鈣下降。甲狀旁腺激素反應(yīng)性地分泌增加，促使骨鈣動(dòng)員釋放入血，故清晨空腹尿鈣升高，說(shuō)明骨吸收增加。

　　2．空腹尿羥脯氨酸／肌酐比值 正常為0．006～0．016，比值增高說(shuō)明骨吸收率增加。膠原降解后所釋放的游離羥脯氨酸經(jīng)尿排出，尿羥脯氨酸量反映骨基質(zhì)的吸收程度。

　　3．尿吡啶啉（pyridinoline）和脫氧吡啶啉（deoxypyridinoline）是膠原聯(lián)接鍵的衍生物，是骨和軟骨膠原的特異指標(biāo)，比尿羥脯氨酸更敏感。

　　4．血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）主要來(lái)源于骨，存在于破骨細(xì)胞為主的一種同工酶，可反映骨吸收的程度。

　　三、X線檢查主要改變?yōu)槠べ|(zhì)變薄，骨小梁減少變細(xì)，以脊椎和骨盆較明顯，特別是自胸腰段負(fù)重節(jié)段。早期見(jiàn)骨密度減低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收變細(xì)、少、分支消失，沿應(yīng)力線保存的稀疏骨小梁呈垂直的柵狀排列。一般當(dāng)X線中呈現(xiàn)改變時(shí)，骨礦物質(zhì)的減少已在30％～50％以上。至后期縱行骨小梁也被吸收，抗壓能力明顯減退。海綿疏松骨較致密骨更易脫鈣，故椎體受椎間盤(pán)壓迫而形成雙面凹陷，也可見(jiàn)脊椎壓縮性骨折或其他部位的病理骨折。X線上有時(shí)不易和軟骨病區(qū)別，特別在二者同時(shí)并存時(shí)?，F(xiàn)可通過(guò)骨密度儀來(lái)診斷和估計(jì)骨質(zhì)疏松的程度，如X線二重能量吸收測(cè)量術(shù)（X-ray-based dual-energy absorptiometry，DEXA）等 .

　　診斷

　　詳細(xì)的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，但骨質(zhì)疏松癥的確診有賴(lài)于 X 線照片檢查或 BMD 測(cè)定。對(duì)于未出現(xiàn)骨折的骨質(zhì)疏松高危人群，在未做骨活檢以確定其微結(jié)構(gòu)時(shí)，骨密度（BMD）測(cè)量是唯一實(shí)用、有價(jià)值的診斷手段。對(duì)于白人婦女，WHO標(biāo)準(zhǔn)是：①正常骨量：BMD在正常青年女性峰骨量均值±1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間。②骨量減少：BMD小于正常青年女性峰骨量均值－1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。③骨質(zhì)疏松：BMD小于正常青年女性峰骨量均值－2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。④肯定的骨質(zhì)疏松：除BMD小于正常青年女性峰骨量均值減2.51個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差外，尚有一個(gè)或多個(gè)部位的骨折。男性尚無(wú)確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　這一標(biāo)準(zhǔn)可能不適合于東方人，有人建議修正為BMD小于正常青年女性峰骨量均值－2.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為東方女性骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。