概述

　　胰腺損傷（pancreatic injury）約占腹部損傷的1%-2%.胰腺是一個具有內(nèi)、外分泌功能的腺體，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保護(hù)，因而受傷機(jī)會較少，故常易誤診。胰腺損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺。因胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能，故胰腺損傷的死亡率高達(dá)20%左右。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    1、閉合性損傷常因鈍性暴力例如車禍所致。Northrup認(rèn)為胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)理是：①當(dāng)暴務(wù)來自椎體右方時，擠壓胰頭部引起胰頭挫傷，常合并肝臟、膽總管和十二指腸損傷。②上腹正中的暴力作用于橫跨椎體的胰腺，常引起胰體部橫斷傷。③來自左方的暴力常易引起胰尾部損傷，可合并脾破裂。

　　2、開放性也即穿透性胰腺損傷，多由槍彈和銳器所致。

　　3、醫(yī)源性損傷常因胃、十二指腸和脾切除等手術(shù)引起，偶可因逆行胰膽管造影所致。

　　按照胰腺損傷的部位，胰頭損傷約占40%，胰體15%，胰尾30%，多發(fā)性損傷16%.

　　病理改變
    1、胰腺閉合傷病理變化胰腺閉合傷病理變化是進(jìn)行性的。外科醫(yī)生對胰腺斷裂傷，往往很重視集中力量予以處理。而對胰腺局部的挫傷常不夠重視。這主要是對其病理變化的特點——進(jìn)行性，沒有足夠的認(rèn)識。

　　胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì)，繼而進(jìn)行對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)性胰腺斷裂，時間長短不一，當(dāng)視胰腺挫傷的程度、范圍而定。

　　2、單純胰腺挫傷：

　　胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。胰腺間質(zhì)有輕度損傷，，所謂創(chuàng)傷性胰腺炎，即為此種損傷。后者（胰包膜破裂）的損傷程度較前者重篤，但胰腺內(nèi)無明顯血腫，亦無胰管斷裂，挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位。

　　3、胰腺深部撕裂：伴有胰腺實質(zhì)內(nèi)血腫、液化，但無胰腺導(dǎo)管損傷。

　　4、胰腺斷裂：

　　胰腺斷裂的含意是：①胰腺斷裂或折斷，大于胰腺直徑1/2以上；②胰腺中心貫通傷；③胰腺導(dǎo)管可見的損傷；④胰腺嚴(yán)重的擠壓碎裂傷。

　　5、胰頭部挫傷：

　　由于其解剖部位的特殊性，應(yīng)將其獨立分類，不論是單純的挫傷，以至嚴(yán)重的斷裂傷。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁，少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷，但小的破裂較易誤診。在術(shù)中凡見到十二指腸外側(cè)腹膜后有血腫，并有時觸及捻發(fā)感，應(yīng)沿十二指腸旁切開后腹膜，將十二指腸向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，仔細(xì)檢查有無裂孔。一旦誤診將造成不可彌補(bǔ)的后果。

　　6、日本胰腺外傷研究會對胰腺損傷提出如下分類。此分類值得臨床參考。

　?、裥停ù靷停阂认儆悬c狀出血、血腫，但被膜完整，腹腔無液體漏出。

　?、蛐停褌停簾o主胰管受傷的各種類型胰腺損傷。

　?、笮停ㄖ饕裙軗p傷型）：

　　a型：胰體、尾部主胰管損傷型。

　　b型：胰頭部主胰管損傷型、并胰腺管及胰內(nèi)膽管損傷。

　　其嚴(yán)重程度為：Ⅲb＞Ⅲa＞Ⅱ＞Ⅰ。

　　臨床表現(xiàn)

　　胰腺損傷的臨床表現(xiàn)因損傷程度而不同。較輕者僅在上腹部有壓痛；損傷嚴(yán)重可很快出現(xiàn)休克癥狀。胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)，可出現(xiàn)上腹部明顯壓痛，腹肌緊張，還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛；外滲胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，則很快出現(xiàn)彌漫性腹膜刺激癥狀。如果同時胃、十二指腸、橫結(jié)腸等臟器的損傷，則腹膜刺激癥狀更為明顯。 部分病例滲液局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，可形成胰腺假性囊腫。

　　實驗室及其他檢查

　　一、腹腔穿刺或灌洗術(shù)：

　　一般在損傷后短期內(nèi)，腹腔液體較少，穿刺往往陰性，待主胰管斷裂時，可得到陽性結(jié)果。腹腔液測淀粉酶對診斷有一定價值。

　　二、胰淀粉酶測定：

　　在胰腺損傷病人中，約半數(shù)有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致，20%胰腺橫斷傷病人的血清淀粉酶值正常，可見血清淀粉酶測定的敏感性不高。

　　三、特殊檢查：

　　腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。其他檢查如B型超聲和CT檢查、選擇性腹腔動脈造影、逆行胰膽管造影，胰腺同位素掃描，雖可確定胰實質(zhì)損傷，腹內(nèi)血管破裂，胰管損傷和假性囊腫形成等，但在緊急情況下難以做到，且無必要。

　　四、剖腹探查是最簡單的早期診斷方法。凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。術(shù)中探查確定胰腺損傷至關(guān)重要，遺漏診斷則引起嚴(yán)重后果。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹膜有皂化斑、上腹區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸系膜根部血腫，均應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺，并用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部，然后顯露胰體、尾部。脾臟損傷時，不可忽略胰尾的檢查；十二指腸損傷時，不要忽略同時存在的胰頭損傷。

　　術(shù)中確定胰腺損傷的部位和程度后，還需正確判斷胰管是否損傷。胰腺中央穿透傷，嚴(yán)重輾碎和深部裂傷常并發(fā)胰管損傷。不能明確胰頭損傷時有無胰管損傷可切開十二指腸經(jīng)乳頭注入造影劑或染料，是發(fā)現(xiàn)胰管損傷一個簡單的又實用方法。

　　診斷

　　開放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時，不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù)，其主要原因是：①胰腺部位較深，給人以虛假的安全感，以致很少考慮到胰腺損傷；②胰腺損傷常同時合并腹內(nèi)臟器及大血管損傷，其表現(xiàn)易被掩蓋；③在胰腺損傷的早期，出血和胰液外滲常局限于腹膜后，癥狀和體征較輕微，且缺乏特異性，少數(shù)待假性囊腫形成才被確診。因此，遇有任何上腹部損傷，即使是輕微的損傷，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，以摒除胰腺損傷。