概述

　　胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease， GERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（ reflux esophagitis， RE ），以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病在西方國家十分常見，人群中約7% ~ 15%有胃食管反流癥狀，發(fā)病隨年齡增加而增加，40~ 60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎中，男性多于女性（2 ~ 3：1）。胃食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77%，反流性食管炎為 1.92% ，低于西方國家，病情亦較輕。對于相當部分胃食管反流病患者內鏡下可無食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病又稱為內鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪onerosive reflux disease， NERD）。

　　病因和發(fā)病機制
    胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。胃食管反流病的主要發(fā)病機制是抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。

　　一、食管抗反流防御機制減弱抗反流防御機制包括抗反流屏障，食管對反流物的清除及粘膜對反流攻擊作用的抵抗力。

　?。ㄒ唬┛狗戳髌琳鲜侵冈谑彻芎臀附唤拥慕馄式Y構，包括食管下括約?。?lower esophageal sphincter， LES ）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管于胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結構和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是 LES 的功能狀態(tài)。

　　LES 是指食管末端約 3 ~ 4cm 長的環(huán)形肌束。正常人靜息時 LES 壓為 10 ~ 30mmHg ，為一高壓帶，防止胃內容物反流入食管。 LES 部位的結構受到破壞時可使 LES 壓下降，如 門失弛緩癥手術后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導致 LES 壓降低，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗藥、地西 ）等。腹內壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）及胃內壓增高（如胃擴張、胃排空延遲等）均可引起 LES 壓相對降低而導致胃食管反流。

　　一過性LES松弛（transit LES relaxation， TLESR ）是近年研究發(fā)現(xiàn)影響胃食管反流的一重要因素。正常情況下當吞咽時， LES 即松弛，食物得以進入胃內。 TLESR 是指非吞咽情況下 LES 自發(fā)性松弛，其松弛時間明顯長于吞咽時 LES 松弛的時間。 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是 LES 靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。

　?。ǘ┦彻芮宄饔谜Ｇ闆r下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過 1 ~ 2 次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動性收縮將食管內容物排入胃內，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和。故食管蠕動和唾液產(chǎn)生的異常也參與胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對酸的清除，可導致胃食管反流病。

　?。ㄈ┦彻苷衬て琳戏戳魑镞M入食管后，還可以憑借食管上皮表面粘液、不移動水層和表面HCO3、復層鱗狀上皮等構成上皮屏障，以及粘膜下豐富的血液供應構成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對食管粘膜損傷的作用。因此，任何導致食管粘膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管粘膜不能抵御反流物的損害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎發(fā)病中起著重要作用。

　　二、反流物對食管粘膜攻擊作用在食管抗反流防御機制下降的基礎上，反流物刺激和損害食管粘膜，其受損程度與反流物的質和量有關，也與反流物與粘膜接觸的時間、部位有關。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管粘膜主要成分。近年對胃食管反流病監(jiān)測證明存在膽汁反流，其中的非結合膽鹽和胰酶成為主要的攻擊因子，損害食管粘膜。

　　病理改變在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理組織學基本改變可有：（1）復層鱗狀上皮細胞層增生。（2）粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長。（3）固有層內炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤。（4）糜爛及潰瘍。（5）胃食管連接處以上出現(xiàn) Barrett 食管改變。內鏡下不同程度的食管炎則表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、瘢痕狹窄。

　　Barrett 食管是指食管與胃交界的齒狀線 2cm 以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內鏡下典型表現(xiàn)為，正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管粘膜，出現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。

　　臨床表現(xiàn)

　　胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要有四組表現(xiàn)。

　　一、 反流癥狀為主反酸、反食、反胃、噯氣等，多在餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時易出現(xiàn)；因反流物多呈酸性，反酸常伴燒心，是胃食管反流病最常見的癥狀。反胃是指胃內容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。

　　二、反流物刺激食管引起的癥狀燒心、胸痛、吞咽困難等燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后 1 小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重。反流物刺激食管痙攣導致胸痛，疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有的酷似心絞痛；部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間隙性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進行性加重。有嚴重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。

　　三、 食管以外的刺激癥狀如咳嗽、哮喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)，反流引起的哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點。個別患者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化。這是由于反流物吸入氣道，刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。

　　四、 其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥，其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關。

　　實驗室及其他檢查

　　一、 內鏡檢查內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度和有無并發(fā)癥，結合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。內鏡下無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據(jù)內鏡下所見食管粘膜的損害程度進行反流性食管炎分級，有利于病情判斷及指導治療。目前國外采用洛衫磯分級法：正常，食管粘膜沒有破損； A 級，一個或一個以上食管粘膜破損，長徑小于 5mm ； B 級，一個或一個以上粘膜破損，長徑大于 5mm ，但沒有融合性病變； C 級，粘膜破損有融合，但小于 75% 的食管周徑； D 級，粘膜破損融合，至少達到 75% 的食管周徑。

　　二、 24 小時食管 PH 監(jiān)測將一置于腔內的pH電極，逐漸拉入食管內，并置于LES之上主約5cm處。正常情況下，胃內pH甚低。此時囑患者取仰臥位并作增加腹痛部壓力的動作，如閉口、捂鼻、深呼氣或屈腿，并用力擤鼻涕3～4次。如食管內pH下降至4次下，說明有GER存在。亦可于胃腔內注入0.1N鹽酸說明300ml，注入鹽酸前及注入15分鐘后，分別囑患者仰臥并作增加腹壓動作。有GER者，則注入鹽酸后食管腔內pH明顯下降。近年來，24小時食管pH監(jiān)測已成為測定有無酸性GER的標準，測定包括食管內pH＜4的百分比、臥位和立位時pH＜4的百分比、pH＜4的次數(shù)、pH＜4持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)以及最長持續(xù)時間等指標。我國，4小時食管pH監(jiān)測pH＜4的時間在6%以下，持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)≤3次，反流最長持續(xù)時間為18分鐘。這些參數(shù)能幫助確定有無酸反流，并有助于闡明胸痛及肺部疾病與酸反流的關系。

　　三、食管吞鋇 X 線檢查該檢查對診斷反流性食管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內鏡檢查者行該檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性 X 線征四、 食管滴酸試驗患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當管端達30～35cm時，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應，且多于滴酸的最初15分鐘內出現(xiàn)。如重復二次均出現(xiàn)陽性反應，并可由滴入生理鹽水緩解者，可判斷有酸GER，試驗的敏感性和特異性約80%.五、 食管測壓通常采用充滿水的連續(xù)灌注導管系統(tǒng)測定食管腔內壓力，以估計LES和食管的功能。測壓時，先將壓導管插入胃內，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出導管，并測食管內壓力。正常人靜止時LES壓力約2～4kPa（15～30mmHg），或LES壓力與胃腔內壓力比值＞1.當靜止時LES壓力＜0.8kPa（6mmHg），或兩者比例＜1，則提示LES功能不全，或有GER存在。

　　診斷胃食管反流病的診斷應基于：（1）有明顯的反流癥狀。（2）內鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。（3）食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內鏡檢查陰性者，行 24 小時食管 PH 監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。

　　無法行 24 小時食管 PH 監(jiān)測，可用質子泵抑制劑（ PPI ）作試驗性治療（如奧美拉唑每次 20mg 、每天 2 次、連用 7 天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型者，常需結合內鏡檢查、 24 小時食管 PH 監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。

　　鑒別診斷雖然胃食管反流病的癥狀有其特點，臨床上仍應與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因的消化不良、膽道疾病以及食管動力疾病等相鑒別。胸痛為主時，應與心源性、非心源性胸痛的各種病因進行鑒別，如懷疑心絞痛，應作心電圖和運動試驗，在除外心源性胸痛后，再行有關食管性胸痛的檢查。對有吞咽困難者，應與食管癌和食管賁門失弛緩癥相鑒別。對有吞咽疼痛，同時內鏡顯示有食管炎的患者，應與感染性食管炎（如真菌性食管炎）、藥物性食管炎等鑒別。

　　并發(fā)癥

　?。ㄒ唬┥舷莱鲅戳餍允彻苎谆颊?，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。

　?。ǘ┦彻塥M窄食管炎反復發(fā)作致使纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄，這是嚴重食管炎表現(xiàn)。

　?。ㄈ?Barrett 食管在食管粘膜的修復過程中，食管賁門交界處的齒狀線 2cm 以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代稱之為 Barrett 食管。 Barrett 食管發(fā)生潰瘍時，又稱 Barrett 潰瘍。 Barrett 食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高 30 ~50 倍。

　　治療

　?。ㄒ唬┮话阒委燂嬍骋松倭慷嗖?，不宜過飽；忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪；避免餐后即平臥；臥時床頭抬高20～30cm，褲帶不宜束得過緊，避免各種引起腹壓過高狀態(tài)。

　　（二）促進食管和胃的排空1.多巴胺拮抗劑此類藥物能促進食管、辦的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺（metclopramide，胃復安）和多潘立酮（domperidone，嗎丁啉），均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用；后者長期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應。

　　2.西沙必利（cisapride）

　　通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應。

　　3.擬膽堿能藥烏拉膽堿（bethanechol）能增加LES的張力，促進食管收縮，加快食管內酸性食物的排空以改善癥狀，每次25mg，每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長期服用要慎重。

　　（三）降低胃酸①制酸劑可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內內容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫劑（gariscon，alginate）含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內容物的表面，可阻止胃內容物的反流。②組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替?。╢amotidine）等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d.療程均為6～8周。本類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍。③質子泵抑制劑 此類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑（omeprazole）和蘭索拉唑（lansoprazole）已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。

　?。ㄋ模┞?lián)合用藥促進食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應用有協(xié)同作用，能促進食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯(lián)合應用。

　　本病在用經(jīng)好轉而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個月內復發(fā)。如在組胺H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或多巴胺拮抗抗日占任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時及時用藥，則可取得較好療效。

　?。ㄎ澹┛狗戳魇中g治療抗反流手術治療是不同術式的胃底折疊術，如同時合并有食管裂孔疝，可進行裂孔修補術及抗反流術。目的是阻止胃內容物反流入食管。其手術指征為：

　　1、嚴格內科治療無效；2、雖經(jīng)內科治療有效，但患者不能忍受長期服藥；3、經(jīng)反復擴張治療后仍反復發(fā)作的食管狹窄，特別是年輕人；4、確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病。