概述

　　急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥，多種原因導致胰酶在腺體內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血、尿淀粉酶增高等為特點。病變程度輕重不一，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）。少數(shù)重者胰腺發(fā)生壞死或出血，常繼發(fā)感染、休克和腹膜炎等多種并發(fā)癥，病情兇險，死亡率高，稱為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。本病好發(fā)年齡為20－50歲，女性較男性多見。

　　病因和發(fā)病機制
    急性胰腺炎的病因很多，其發(fā)病機理也有爭論。

　　病因本病的病因與下列因素有關：

　　一、膽石癥和膽道疾病 膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起，其中膽石癥最為常見。急性胰腺炎與膽石關系密切，由于在解剖上大約70%~80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結石嵌頓在壺腹部，將會導致胰腺炎與上行膽管炎；即“共同通道學說”。目前除此外，尚有其他機制：1.梗阻：由于上述的各種的原因導致壺腹部狹窄或/和Oddi括約肌痙攣，膽道內壓力超過胰管內壓力（正常胰管內壓高于膽管內壓），造成膽汁逆流入胰管，引起胰腺炎；2.Oddi括約肌功能不全：膽石等移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎癥引起暫時性Oddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；3.膽道炎癥時細菌毒素、游離膽酸、非結合膽紅素、溶血；磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

　　二、大量飲酒和暴飲暴食 大量飲酒引起胰腺炎的機制：1.乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；2.刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內壓增加；3.長期酒癖者常有胰液內蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。

　　暴飲暴食使短時間內大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液和膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引起急性胰腺炎。

　　三、胰管梗阻 胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。

　　四、手術與創(chuàng)傷 腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應引起胰腺炎。

　　五、內分泌與代謝障礙 任何引起高鈣血癥的原因，如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等，均可通過胰管鈣化，增加胰液分泌和促進胰蛋白酶原激活。任何原因的高血脂，如家族性高脂血癥，因胰液內脂質沉著或來自胰外脂肪栓塞并發(fā)胰腺炎。妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥也偶可發(fā)生急性胰腺炎。

　　六、感染 急性胰腺炎可以繼發(fā)于各種細菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細菌性肺炎等感染。病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下，這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。

　　七、其他 高鈣血癥與甲狀旁腺機能亢進可誘發(fā)急性胰腺炎；藥物 ；某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。

　　發(fā)病機制
    急性胰腺炎的發(fā)病機制：急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）的發(fā)病機理主要是由于胰酶對胰腺的自我消化，對其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導管及細胞內被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。

　　胰酶在胰腺管內活化：由于各種因素使膽汁、十二指腸液、腸酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，則使胰管內的各種酶原活化，活化的酶對胰腺組織自我消化而發(fā)生胰腺炎。

　　胰酶在細胞內活化：胰腺泡細胞內的酶原顆粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止細胞內酶活化。在細胞內形成的一種溶酶體酶，正常情況下此酶和酶顆粒是分離的。在致病因子作用下，則酶顆粒和溶酶體通過一種吞噬現(xiàn)象而融合，在pH低的情況下致使酶原在細胞內活化，而損害細胞自身。若胰酶流入組織間，將使胰腺病變進一步加重并引起鄰近的臟器損害，病變繼續(xù)發(fā)展則可發(fā)生多器官的損傷。

　　急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年來對其又進一步進行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系統(tǒng)、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障礙、氧自由基、細胞膜的穩(wěn)定性以及內毒素等，在急性胰腺炎的發(fā)病機理中起了重要作用。

　　1.胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng)胰腺分泌多種抗胰蛋白酶因子，它能夠阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎時則局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶無限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT），它是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，對胰蛋白酶抑制因子有對抗作用，因此，它對胰腺的完整性以及胰外組織的損害是一嚴懲的威脅。

　　實驗證明抗胰蛋白酶治療急性胰腺炎療效是明顯的。干凍血漿內含有大量的抗胰蛋白酶，因而用干凍血漿于急性胰腺炎癥人，不僅僅補充了膠體，同時亦補充了抗胰蛋白酶。

　　2.磷脂酶A和血栓素A2磷脂酶A（PLA）被稱之為急性胰腺炎發(fā)病機理的“關鍵酶”。胰腺腺泡細胞的自身消化與PLA直接相關。急性胰腺炎起始時，PLA酶原被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸肽等激活，繼而PLA水解腺泡細胞膜的卵磷脂，生成游離脂肪酶（FFA）以及溶血卵磷脂，后者可以使細胞膜崩潰，則細胞內各種消化酶釋出，而致胰腺出血壞死以及全身各器官損害。PLA在急性胰腺炎病人的血漿中存在有兩種不同的類型。

　　當PLA從膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的過程中，產生一種血栓素A2，它使血管強烈收縮。當血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2/PGI2的失調則可導致胰腺的供血發(fā)生障礙，同時又使細胞內溶酶體膜破壞以及細胞內鈣離子增加。當阻止TXA2的增加和維持TXA2/PGI2的平衡，則能有效的控制急性胰腺炎的發(fā)展。

　　3.溶酶體酶以往認為急性胰腺炎時胰酶的激活是在腺泡的細胞外，近年發(fā)現(xiàn)酶原的激活可以通過溶酶體水解酶的作用在腺泡的細胞內發(fā)生。它的pH值較低，在酶性環(huán)境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而導致胰酶在細胞內激活。有人認為胰蛋白酶原在腺泡內被溶酶體激活是胰酶自身消化，和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究認為溶酶體的參與是酒精性急性胰腺炎的重要原因。

　　4.胰腺血循環(huán)障礙在胰腺炎時，胰腺的血流量反而減少，這一點與其他組織是迥然不同，而且胰腺組織對血流量的改變亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量有明顯減少。在急性水腫型胰腺炎時，由于胰腺組織進行性缺血，若不予以解除，則因進行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之間的血管栓塞以至梗阻，則胰腺缺血而發(fā)生壞死并且病變進行性加重。胰腺血循障礙另一因素是由于炎癥刺激毛細血管，特別是微小的靜脈被栓塞進一步引起回流發(fā)生障礙，這是病變加重的又一原因。據(jù)研究，酒精性胰腺炎的發(fā)病，血循環(huán)障礙起著重要的作用。Ssafey等認為毛細血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理現(xiàn)象。因而若能改善毛細血管的通透性，則對急性胰腺炎的治療尤為有益。毛細血管的通透性與氧自由基密切相關。Ven Ooijen的實驗指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎之關鍵因素，當缺血、缺氧則激活血小板，血小板的聚集加之TXA2的作用下，又加重了胰腺組織的缺血。

　　5.氧衍生自由基近來的研究提示，氧自由基參與了急性胰腺炎的病理生理過程。氧自由基可以被體內的氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）所清除。

　　氧化物岐化酶（SOD）：存在于細胞液和線粒體中，是清除體內活性氧的特異性酶，可以加快活性氧岐化反應的速度，使正常代謝所產生的活性氧無害化。

　　過氧化氫酶（CAT）：它可催化H2O2還原生成H2O，是細胞的一個重要的氧自由基的清除劑。

　　谷光甘肽過氧化物酶：它存在于胞漿和線粒體中，并參與多種過氧化物的還原反應。

　　在正常生理條件下，氧自由基與清除系統(tǒng)是平衡的。當氧自由基與清除系統(tǒng)的功能下降，導致活性氧對胰腺的損害。氧自由基可以使蛋白質、核酸、脂質和多糖等大分子損害，則胰腺的毛細血管通透性增加，導致胰腺水腫、出血和組織變性、壞死。在急性胰腺炎時，胰腺組織的SOD降低，血中的SOD活性增強，這是由于氧自由基引起的脂質過氧化物增加所致。氧自由基還可使膜的穩(wěn)定性降低，則胰腺腺細胞溶酶體釋放以及各種胰酶的活化釋放；氧自由基又可激活磷脂酶A，從而使胰腺細胞膜上的卵磷脂分解，進一步造成胰腺組織的損傷。有人用SOD、CAT靜脈注射，見其活性時間很短，僅幾分鐘。故有人將這兩種酶與大分子聚合體乙烯乙二醇（PGE）結合，則在血漿中可以保持活性30～40小時，使大鼠的胰腺炎明顯減輕。

　　6.其他內毒素血癥亦參與了急性胰腺炎的發(fā)展過程。它是由急性胰腺炎時所產生的內毒素血癥，反過來又加重了胰腺的損傷。有人為內毒素損害線粒體結構，影響ATP酶和氧化磷酸化偶聯(lián)過程，使能量代謝發(fā)生障礙；改變機體免疫功能；直接破壞單核吞噬細胞系統(tǒng)細胞內的溶酶體膜，從而造成細胞損害；并能使機體發(fā)生一系列的病理改變：血管舒縮功能、血小板及白細胞下降等。

　　總之，急性胰腺炎的發(fā)病機理是復雜的，由于各種酶的作用可使胰腺細胞的細胞膜、細胞器均可發(fā)生正、負作用。目前對其正處于深入研究階段。深信急性胰腺炎的發(fā)病，往往不是單一的機制，往往是多種因素相互促進，形成了一惡性循環(huán)鏈。怎樣能夠較好地切斷此鏈，則急性胰腺炎的治療將出現(xiàn)一個飛躍。

　　病理改變急性胰腺炎的病理變化一般分為兩型：

　?。ㄒ唬┘毙运[型 大體上見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學檢查見間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰實質壞死和出血。

　?。ǘ┘毙詨乃佬?大體上表現(xiàn)為紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結構消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及胰腺周圍組織如大網膜，稱為鈣皂斑。病程較長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。顯微鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細胞結構消失。壞死灶周圍有炎性細胞浸潤包繞。常見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。

　　由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有化學性腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)細菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時可出現(xiàn)肺水腫、肺出血和肺透明膜形成，也可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內凝血等病理變化。

　　各系統(tǒng)的主要病理變化如下：

　　1．血容量改變　　胰酶進入血流，激活纖維蛋白溶酶原系統(tǒng)，使激肽釋放，血管擴張；同時胰酶使肥大細胞釋放組織胺，血管通透性加大。致使大量血漿外滲、血容量減少，甚至可喪失40％的血循環(huán)量、出現(xiàn)休克。

　　2．心血管改變　　胰蛋白酶進入血流，除使小動脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶還激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高血凝狀態(tài)，還可損害血管內膜，造成DIC、門靜脈血栓形成。

　　3．肺部改變　　常并發(fā)ARDS是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎時釋放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物質，使氣體交換明顯下降。上述血管活性物質的釋放及氧自由基對肺毛細血管內皮的毒性作用。使肺微循環(huán)障礙，致肺間質水腫、出血、肺泡塌陷融合，加之腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS. 4．腎臟改變　　除因血容量不足造成腎缺血外，胰酶產生的蛋白分解產物，成為腎臟的毒性物質，加重了腎臟的機能障礙。由于急性胰腺炎時嚴重感染，及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，導致腎功能衰竭，以病后3～4日多見。

　　臨床表現(xiàn)

　　急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時間、機體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。

　　（一）腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內打氣樣感，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。

　　（二）惡心、嘔吐，為迷走神經被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重（或為出血壞死性胰腺炎），很快即進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。

　?。ㄈS疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4.而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時存在膽管結石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因病情重篤，因腹腔嚴重感染而造成肝功能損害。

　?。ㄋ模┟撍?，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內即可出現(xiàn)嚴重的脫水及電解質紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。

　?。ㄎ澹┌l(fā)熱，由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。

　?。┑脱獕夯?a href="http://mississippidebtrecovery.com/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克，重癥胰腺炎常發(fā)生。患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。主要原因為有效血容量不足，換激肽類物質致周圍血管擴張，并發(fā)消化道出血。

　　（七）其他，少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎，在上腹部深處有壓痛。少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應性胸水。以左側為多見，可引起同側的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。大量的壞死組織積聚于小網膜囊內，則在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高燒、白細胞增高以至經常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)，這往往在腹腔或盆腔形成局限性膿腫，應做B超檢查和指肛檢查。