概述

　　中暑 （heat illness） 常發(fā)生在高溫和濕度較大的環(huán)境中，是以體溫調節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多為特征的疾病。根據發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，通常將中暑分為熱痙攣（heat cramp）、熱衰竭（heat exhaustion）和熱（日）射病 （heat stroke 或 sun stroke） .上述三種情況可順序發(fā)展、交叉重疊。

　　病因和發(fā)病機制

　　病因

　　1、氣象因素高氣溫、高濕度、高輻射強度、低氣壓、低風速。

　　2、非氣象因素對高溫環(huán)境的適應能力不足是致病的主要原因。在大氣溫度升高 （>32 ℃ ） 、濕度較大 （>60%） 環(huán)境中，長時間工作或強體力勞動，又無充分防暑降溫措施時，缺乏對高熱環(huán)境適應能力者，極易發(fā)生中暑。此外，在室溫較高、通風不良的環(huán)境中，年老體弱、肥胖者也易發(fā)生中暑。促使中暑的原因有：①環(huán)境溫度過高：人體可獲取熱量；②產熱增加：如從事重體力勞動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥和應用某些藥物 （ 如苯丙胺 ）； ③散熱障礙：如濕度較大、過度肥胖、穿透氣不良的衣服等；④汗腺功能障礙：見于系統(tǒng)性硬化病、先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后疤痕形成等。

　　發(fā)病機制

　　下丘腦體溫調節(jié)中樞能控制產熱和散熱以維持正常體溫的相對恒定。正常人腋窩溫度波動在 36~37.4 ℃，直腸溫度在 36.9~37.9 ℃。

　　一、體溫調節(jié) 正常人體溫相對恒定是產熱和散熱平衡的結果。

　　（ 一 ） 產熱人體產熱主要來自體內氧化代謝過程，運動和寒戰(zhàn)也能產生熱量。氣溫在28℃左右時，靜息狀態(tài)下，人體產熱主要來自基礎代謝。基礎代謝產熱209~251KJ/（h？m2 ） [50~60kcal/（h ？ m 2 ）] .劇烈運動時產熱增加 2510~3765.6U/（h ？ m 2 ）[600~900Kcal/ （h ？ m 2 ）] .
    （ 二 ） 散熱體溫升高時，皮膚血管擴張、血流量增加（約為正常的20倍）。人體皮膚通過以下方式散熱：①輻射 （radiation） ：室溫在15~25℃時，輻射是人體散熱的主要方式，約占散熱量的 60% .②蒸發(fā) （evaporation） ：在高溫環(huán)境下，蒸發(fā)是人體主要散熱方式。蒸發(fā) l 升汗液散熱 580kcal .濕度大于 75% 時，蒸發(fā)減少。相對濕度達 90%~95% 時，蒸發(fā)完全停止。③對流 （convection） ：占散熱的 12% ，散熱速度取決于皮膚與環(huán)境的溫度差和空氣流速。④傳導 （conduction） ：約占散熱量的 3% ，如果人體皮膚直接與水接觸，因水較空氣熱傳導性強，散熱速度是正常的 20~30 倍。

　?。?三 ） 適應正常人在高溫環(huán)境中工作7~14天后，對熱應激的適應能力會增強，可具有對抗高溫的代償能力，例如出汗量增加，而汗液鈉含量較正常人少等。完全適應后，出汗散熱量為正常的 2 倍。無此種代償能力者，易發(fā)生中暑。

　　二、高溫對人體各系統(tǒng)影響中暑損傷主要是由于體溫過高（>42℃）對細胞的直接損傷作用，引起廣泛性器官功能障礙。

　?。?一 ） 中樞神經系統(tǒng)高熱能快速導致大腦和脊髓的細胞死亡，繼發(fā)腦水腫和局部出血、顱內壓增高、以至昏迷。小腦 Purkinje 細胞對高熱反應極為敏感，常發(fā)生構語障礙、共濟失調和辨距不良。

　　（ 二 ） 心血管系統(tǒng)中暑早期，皮膚血管擴張引起血液重新分配，同時心排血量增多，加重心負荷。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭，使心排血量降低。皮膚血管的血流量減少影響散熱。

　?。?三 ） 呼吸系統(tǒng)肺血管內皮由于熱損傷會發(fā)生 ARDS .（ 四 ） 水、電解質代謝正常人出汗最大速率為1.5L/h，熱適應后的個體出汗速率是正常人的2倍。大量出汗常導致水和鈉的丟失。

　?。?五 ） 腎  、由于脫水、心血管功能障礙和橫紋肌溶解等，可發(fā)生急性腎衰竭。

　?。?六 ） 消化系統(tǒng)中暑時，直接熱損害和胃腸道血液灌注減少可引起缺血性腸潰瘍，易發(fā)生大出血。嚴重中暑者，發(fā)病2~3天后幾乎都發(fā)生不同程度的肝壞死和膽汁淤積。

　?。?七 ） 血液系統(tǒng)嚴重中暑患者，發(fā)病后 2-3 天可出現(xiàn)不同程度的 DIC .（ 八 ） 肌肉劇烈運動引起中暑時，由于肌肉局部溫度增加、缺氧和代謝性酸中毒，常發(fā)生肌肉嚴重損傷、橫紋肌溶解，血清肌酸激酶升高。

　　病理改變

　　小腦和大腦皮質神經細胞壞死，特別是 Pukinje 細胞病變較為突出。心臟有局灶性心肌細胞溶解、出血、壞死；心外膜、心內膜和瓣膜組織出血。常有不同程度的肝細胞壞死和膽汁淤積。腎上腺皮質可見出血。劇烈運動引起中暑者常見肌肉變性、壞死。

　　臨床表現(xiàn)

　　中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱 （ 日 ） 射病。

　　一、熱痙攣在高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗后體內鈉、氯過量丟失，突發(fā)腹壁或腸平滑肌痙攣性劇痛，常在活動停止后發(fā)生，主要累及骨骼肌，持續(xù)約3分鐘后緩解。呈對稱性、發(fā)作性，患者神志清楚，無明顯體溫升高?？蔀闊嵘洳〉脑缙诒憩F(xiàn)。

　　二、熱衰竭常發(fā)生于老年人、兒童和慢性疾病患者，在嚴重熱應激時，由于體液和體鈉丟失過多、補充不足所致。表現(xiàn)疲乏、元力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛。可有明顯脫水征：心動過速、低血壓、直立性暈厥。呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高。無明顯中樞神經系統(tǒng)損害表現(xiàn)。根據病情輕重不同，檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、輕度氮質血癥和肝功能異常。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，如不治療可發(fā)展成為熱射病。

　　三、熱射病是一種致命性急診，表現(xiàn)為高熱 （>40 ℃ ） 和神志障礙。臨床上分為兩種類 型：勞力性和非勞力性 （ 或典型性 ） .勞力性主要是在高溫環(huán)境下內源性產熱過多；非勞力性 主要是在高溫環(huán)境下體溫調節(jié)功能障礙引起散熱減少。

　　1. 勞力性多發(fā)生于高溫環(huán)境、濕度大和無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時。 患者多為平素健康的年輕人，在勞動數小時后發(fā)病，約 50% 患者持續(xù)出汗，心率可達 160~180 次 / 分鐘，脈壓增大。此種患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、 DIC 、多器官功能衰竭，甚至死亡。

　　2. 非勞力性在高溫環(huán)境下，多見于居住擁擠和通風不良的城市老年居民。其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮膚干熱發(fā)紅， 84%~100% 病例無汗，直腸溫度常在 41 ℃以上，最高可達 46.5 ℃。病初可有各種行為異常和 癲癇發(fā)作，繼而可發(fā)生譫妄、昏迷、瞳孔對稱縮小，終末期散大。嚴重者可出現(xiàn)低血壓、休 克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，約 5% 病例發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度 DIC ，常在發(fā)病后 24 小時左右死亡。

　　實驗室及其他檢查

　　中暑時，應行緊急血生化檢查及動脈血氣分析。嚴重病例常出現(xiàn)肝、腎、 膜臟和橫紋肌損害的實驗室改變。在住院時和住院 24 小時或 48 小時后，檢查血清門冬氨酸氨基轉移酶 （AST） 、丙氨酸氨基轉移酶 （ALT） 、乳酸脫氫酶 （LDH） 和肌酸激酶 （CK） .有凝血功能異常時應考慮到 DIC .尿液分析有助于發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和急性腎衰竭。懷疑顱內出血或感染時，應行腦 CT 和腦脊液檢查。

　　診斷及鑒別診斷

　　根據病史和體征一般不難診斷。在熱浪期，昏迷伴有體溫過高時應考慮到中暑。主要與以下疾病鑒別
    1、中毒性細菌性痢疾亦多發(fā)生在夏季，突發(fā)高熱、驚厥甚至呼吸循環(huán)衰竭，在尚無膿血便排出時，主要鑒別方法是作肛拭涂片試驗，這時可見大量膿細胞和巨噬細胞可與鑒別。

　　2、化膿性腦脊髓膜炎或流行性乙型腦炎發(fā)病也多在夏季，突發(fā)高熱、頭痛、驚厥、昏迷、腦膜刺激征，這時需通過腰穿，作腦脊液常規(guī)檢查及培養(yǎng)，不難鑒別。中暑者腦脊液正常，腦膜刺激征為陰性。前二者均有典型腦脊液改變。

　　3、低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷  這時急查血糖和尿酮體可鑒別。

　　4、敗血癥高熱昏迷多有幾天病史，很少突發(fā)高熱即昏迷，應尋找原發(fā)感染灶及血培養(yǎng)以鑒別。

　　5、肝昏迷、尿毒癥昏迷  一般均有慢性疾病史，才能發(fā)生肝、腎昏迷。

　　6、熱痙攣以腹部痙攣性疼痛者為首發(fā)癥狀，應注意與急腹癥鑒別。前者是在高溫下大量出汗后發(fā)生，補充液體和氯化鈉及注射鈣劑后很快緩解恢復，而急腹癥則需進一步檢查才能明確診斷。

　　治療

　　雖然中暑類型和病因不同，但治療基本相同。

　　一、降溫治療 降溫速度決定患者預后。通常應在 1 小時內使直腸溫度降至 37.8~38.9 ℃。

　　1. 體外降溫將患者轉移到通風良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，進行皮膚肌肉按摩，促進散熱。對無循環(huán)虛脫的中暑患者，可用冰水擦浴或將軀體浸入 27~30 ℃水中傳導散熱降溫。 對循環(huán)虛脫者可采用蒸發(fā)散熱降溫，如用 15 ℃冷水反復擦濕皮膚或同時應用電風扇、空氣調節(jié)器。有條件者可將患者放置在特殊的蒸發(fā)降溫房間。

　　2. 體內降溫體外降溫無效者，用冰鹽水進行胃或直腸灌洗，也可用20℃或9℃無菌生理鹽水進行血液透析或腹膜透析，或將自體血液體外冷卻后回輸體內降溫。

　　3. 藥物降溫藥物降溫無效。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時可應用氯丙嗦 25~50mg 加入 500ml 溶液中靜脈輸注 1~2 小時，用藥過程中應進行血壓監(jiān)測。

　　二、并發(fā)癥治療
    1. 昏迷  應進行氣管內插管，防止胃液吸入，保持呼吸道通暢。腦水腫和顱內壓增高者常規(guī)靜脈輸注甘露醇 1~2g/kg ， 15~20 分鐘輸畢。有癲癇發(fā)作者，可靜脈輸注地西洋。

　　2. 心律失常、心力衰竭和代謝性酸中毒  應予對癥治療。心力衰竭合并腎衰竭有高鉀血癥時，應避免應用洋地黃。

　　3. 低血壓  應靜脈輸注生理鹽水或乳酸林格液恢復血容量，提高血壓。必要時也可靜脈滴注異丙腎上腺素提高血壓。勿用血管收縮劑，以防影響皮膚散熱。

　　4. 肝衰竭合并腎衰竭  為保護腎灌注，可靜脈輸注甘露醇。發(fā)生急性腎衰竭時，可行血液透析或腹膜透析治療。肝衰竭者可行肝移植。應用 H 2 - 受體拮抗劑或質子泵抑制劑預防上消化道出血。

　　5. 彌散性血管內凝血   處理見彌散性血管內凝血。

　　三、監(jiān)測
    1. 降溫期間應連續(xù)監(jiān)測體溫。

　　2. 放置 Foiey 導尿管，監(jiān)測尿量，應保持尿量 >30ml/h . 3. 中暑高熱患者，動脈血氣結果應予校正。體溫超過 37 ℃時，每升高 1 ℃， ，Pa0 2 降低 7.2% ， PaC0 2 增加 4.4% ， pH 值降低 0.015 . 4. 嚴密監(jiān)測凝血酶原時間 （PT） 、激活的部分凝血活酶時間 （APTT） 、血小板計數和纖維蛋白原。

　　預后

　　中暑的病死率介于 20%~70% ， 50歲以上患者可高達 80% .體溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率直接相關。影響預后的因素主要與神經系統(tǒng)、肝、腎和肌肉損傷程度及血乳酸濃度有關?；杳猿^ 6~8 小時或出現(xiàn)彌散性血管內凝血者預后不良。

　　體溫恢復正常后，神經功能通常也很快恢復，但有些患者也可遺留有輕度神經功能紊亂。輕或中度肝、腎衰竭病例可以完全恢復。嚴重肌肉損傷者，中度肌無力可持續(xù)數月。

　　預防

　　1. 暑熱季節(jié)要加強防暑衛(wèi)生宣傳教育。改善年老體弱者、慢性病患者及產褥期婦女的居住環(huán)境。

　　2. 有慢性心血管、肝腎疾病和年老體弱者不應從事高溫作業(yè)。暑熱季節(jié)要改善勞動及工作條件。在高溫環(huán)境中停留 2~3 周時，應飲用含鉀、續(xù)、鈣鹽的防暑飲料。

　　3. 炎熱天氣應穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝，適當補充防暑飲料。

　　4. 中暑恢復后數周內，應避免室外劇烈活動和暴露陽光。