概述

　　高滲性失水是指水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，血漿滲透壓＞310mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，屬于濃縮性高鈉血癥。當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。

　　病因

　?。?一 ） 水?dāng)z入不足昏迷、創(chuàng)傷、拒食、吞咽困難，沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應(yīng)斷絕，腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感，均可引起水?dāng)z入不足。

　?。?二 ） 水丟失過多
    1. 經(jīng)腎丟失中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；糖尿病急性并發(fā)癥、高鈣等致大量水從尿中排出；長期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿 （ 鼻飼綜合征 ） ；使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥致溶質(zhì)性利尿。

　　2. 腎外丟失環(huán)境高溫、劇烈運(yùn)動、高熱等大量出汗；燒傷采用開放治療等丟失大量低滲液；哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣、氣管切開等使肺呼出的水分明顯增多 （2~3 倍 ） . 3. 水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移劇烈運(yùn)動或驚厥等使細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

　　臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)癥狀不同，一般將高滲性缺水分為三度：

　　一、輕度失水：

　　由于失水多于失鈉，使細(xì)胞外液容量減少而滲透壓升高。當(dāng)失水量相當(dāng)于體重的 2%~3% 時(shí)，即可使渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，作用于腎遠(yuǎn)曲小管及集合管使水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。但中樞性或腎性尿崩癥時(shí)，尿量并不減少。因同時(shí)伴多飲，一般不造成細(xì)胞外液容量不足和滲透壓異常，如同時(shí)伴渴感減退，可因缺乏渴感而發(fā)生高滲性失水。

　　二、中度失水：

　　當(dāng)失水量達(dá)體重的 4%~6% 時(shí)，醛固酮可因血容量不足而分泌增加，導(dǎo)致鈉潴留，進(jìn)一步升高血漿滲透壓，此時(shí)口渴嚴(yán)重，咽下困難，聲音嘶??；有效循環(huán)容量不足，心率加快；皮膚出汗減少、干燥、彈性下降；進(jìn)而發(fā)生代償性細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，造成細(xì)胞內(nèi)失水?；颊邿┰?、頭暈、乏力、工作效率低下。

　　三、重度失水：

　　當(dāng)失水量達(dá) 7%~14% 時(shí)，腦細(xì)胞失水嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞裂解，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥等；體溫中樞神經(jīng)細(xì)胞失水，出現(xiàn)脫水熱。當(dāng)失水量超過 15% 時(shí)，患者可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　尿量減少而尿比重高，尿鈉增高或正常；血清鈉升高多在145mmol/L以上；血漿滲透壓＞310mOsm/L；c.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增高

　　診斷

　　中、重度失水時(shí)，尿量減少；除尿崩癥外可出現(xiàn)尿比重、血紅蛋白、平均血細(xì)胞比容、血鈉 （>145mmol/L） 和血漿滲透壓均升高 （>310mmol/L） .嚴(yán)重者可出現(xiàn)酮癥、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥。依據(jù)體重變化，再結(jié)合臨床表現(xiàn)可判斷失水的程度。

　　治療

　　積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密注意每日出入水量平衡及監(jiān)測血電解質(zhì)等指標(biāo)變化。避免不適當(dāng)?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發(fā)生失水時(shí)，應(yīng)依據(jù)失水類型、程度、機(jī)體情況，決定補(bǔ)充液體量的種類、途徑和速度。

　　一、補(bǔ)液總量 　應(yīng)包括已丟失液體量及繼續(xù)丟失的液體量兩部分。

　?。?一 ） 已丟失量　計(jì)算方法有3種，
     1. 依據(jù)失水程度例如一男性患者，原體重60g，失水后煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L （正常142mmol/L） ，現(xiàn)體重 57.5 kg，估計(jì)失水有多少？該患者符合中度失水，失水相當(dāng)于體重的4%-6%，即2400-3600ml.
     2. 依據(jù)體重減少量　與原體重比較，該患者體重下降 2.5kg，故失水相當(dāng)于 2500ml .
     3. 依據(jù)血鈉濃度有三種計(jì)算方法，適用于高滲性失水。

　?。?1 ） 丟失量 = 正常體液總量－現(xiàn)有體液總量。正常體液總量 = 原體重× 0.6 .現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉 / 實(shí)測血清鈉×正常體液總量。則丟失量 =60 × 0.6-142/152 × 60 × 0.6= 2.4kg （ 2400ml） .（ 2 ） 丟失量 =（ 實(shí)測血清鈉一正常血清鈉 ） ×現(xiàn)體重× 0.6 ÷正常血清鈉=（152-142） ×57．5÷ 142= 2.43kg （ 2430ml） .（ 3 ） 丟失量 = 現(xiàn)體重× K × （ 實(shí)測血清鈉一正常血清鈉 ） . K 系數(shù)男為 4， 女為 3 .則丟失量 =57.5 × 4 × （152-142）=2300ml .

　?。?二 ） 繼續(xù)丟失量是指就診后可能發(fā)生的繼續(xù)丟失量，包括生理需要量 （ 約1500 ml/d） 及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量 （ 如大量出汗、肺呼出、嘔吐等 ） .以上公式計(jì)算只能大概反映機(jī)體失水量，臨床實(shí)踐中還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)增減。

　　二、補(bǔ)液種類高滲性失水以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈者可補(bǔ)5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉液或0.9%氯化鈉液。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液。

　　三、補(bǔ)液方法
    （ 一 ） 途徑　　盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。

　　（ 二 ） 補(bǔ)液速度　　宜先快后慢。重癥者開始 4~8 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的 1/3~1/2，其余在 24~28 小時(shí)補(bǔ)完。具體患者補(bǔ)液速度要根據(jù)年齡、心肺腎功能和病情而定。

　?。?三 ） 注意事項(xiàng)　　①記錄 24 小時(shí)出入水量；②密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度；③急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以 <120mmH2O為宜；④補(bǔ)何時(shí)，宜在尿量 >30ml/h 后進(jìn)行，一般濃度為 3g/L，當(dāng)利尿量 >500ml/d 時(shí)，日補(bǔ)鉀量可達(dá) 10~ 12g ，⑤同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。