概述

　　結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。臨床多起病緩慢，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振、腹痛、腹脹、腹水或有腹內(nèi)腫塊等。本病可見于任何年齡，以中輕年多見，多在20歲~40歲之間，以女性較多見，男女之比約為1：2.

　　病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核或其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。后者?？砂l(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核（原發(fā)感染或粟粒性肺結(jié)核）、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。女性多于男性，可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致。

　　病理改變結(jié)核性腹膜炎的病理特點(diǎn)可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由一個(gè)類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時(shí)存在。

　　一、滲出型　腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個(gè)腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見許多黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出液積聚可形成腹水，少量至中等量，一般為草黃色，有時(shí)為血性，偶見乳糜性腹水……

　　二、粘連型　腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時(shí)即為粘連型。病理變化始終以粘連為主。

　　三、干酪型　此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來。

　　臨床表現(xiàn)

　　結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時(shí)，主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。

　　一、全身表現(xiàn)   結(jié)核毒血癥常見。發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，盜汗嚴(yán)重。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型。后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。

　　二、腹痛   約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，早期腹痛不明顯，后多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部。偶可表現(xiàn)為急腹癥。

　　三、腹脹與腹水  多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水。腹水以少量至中量多見。

　　四、腹部觸診  腹壁柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的。腹部壓痛一般輕微，少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

　　五、腹部腫塊   粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及腫塊，多位于中下腹部，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。

　　六、其它   部分患者可出現(xiàn)腹瀉。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血象 、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn)。

　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蛏云?，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。紅細(xì)胞沉降率可作為病變活動(dòng)的簡易指標(biāo)，在本病活動(dòng)期一般增快，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。

　　二、腹水檢查腹水為草黃色滲出液，混濁，靜置后有凝固，比重大于1.016，蛋白定量大于25g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500*10 6/L，以淋巴細(xì)胞為主。腹水濃縮找結(jié)核桿菌，腹水細(xì)胞學(xué)檢查。

　　三、胃腸X線檢查對本病診斷有輔助價(jià)值。胃腸X線檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。

　　四、腹部B型超聲檢查?？梢娪懈顾?、腸間粘連、粘連性腹水或非均質(zhì)性腫塊等改變。

　　五、腹腔鏡檢查一般適用于有游離腹水的患者?？筛Q見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈渾濁粗糙?；罱M織檢查有確診價(jià)值。

　　診斷典型病例診斷一般無困難，主要依據(jù)有：

　　一、青壯年患者有原因不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上，伴有盜汗、腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感，經(jīng)一般抗生素治療無效者；

　　二、有結(jié)核密切接觸史或本人有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核者；

　　三、腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；

　　四、PPD實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽性；

　　五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。

　　鑒別診斷一、與有腹水的疾病鑒別①肝硬化腹水   肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進(jìn)、肝病面容及蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時(shí)可合并結(jié)核性腹膜炎；

　?、诟骨粣盒阅[瘤   包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。癌性腹水多為血性腹水，反復(fù)腹水檢查可找到瘤細(xì)胞；

　?、燮渌s窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產(chǎn)生腹水，但二者均有相應(yīng)的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。

　　二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別　結(jié)核性腹膜炎有稽留熱時(shí)需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應(yīng)及血培養(yǎng)陽性。

　　三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別　應(yīng)注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時(shí)，應(yīng)與其它原因引起的急腹癥鑒別。

　　四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別　本病有時(shí)與卵巢囊腫、結(jié)腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應(yīng)注意鑒別。

　　治療

　　本病的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程繁榮抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。注意休息和營養(yǎng)，以調(diào)整全身狀況和增強(qiáng)免疫力是重要的輔助治療措施。

　　1、加強(qiáng)支持治療  臥床休息為主，攝食高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的飲食，每日補(bǔ)充新鮮水果、鮮奶、需要時(shí)靜脈營養(yǎng)。

　　2、抗結(jié)核化學(xué)藥物  詳見肺結(jié)核的治療。但應(yīng)用中應(yīng)注意：對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失不需太長時(shí)間，患者經(jīng)常自行停藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；對粘連型或干酪型，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長療程。

　　3、放腹水  滲出型有明顯腹水者，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀，每周放腹水一次，并向腹腔內(nèi)注射藥物。

　　4、手術(shù)治療  指征：并發(fā)完全性腸梗阻或不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)；急性腸穿孔或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)；腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能閉合者；本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。

　　預(yù)后本病早期診斷，并經(jīng)強(qiáng)化抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，可完全治愈。若同時(shí)有嚴(yán)重肺結(jié)核或粟粒型結(jié)核合并有結(jié)核性腦膜炎者，預(yù)后較差。

　　預(yù)防參見《肺結(jié)核》。對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施。

　　護(hù)理一、病情觀察1、注意腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱及腹部體征的變化，腹痛、腹脹時(shí)可給腹部熱敷、胃腸減壓。觀察糞便的顏色、量及次數(shù)，作好對癥處理。

　　2、定時(shí)測量腹圍。

　　二、休息與活動(dòng)發(fā)熱時(shí)臥床休息，伴有腹水時(shí)可給與半臥位，盜汗較多時(shí)，隨時(shí)更換衣服，保持床鋪清潔、干燥。

　　三、飲食護(hù)理給與高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，有腹水者給與低鹽飲食。

　　四、藥物護(hù)理觀察抗結(jié)核藥的毒性反應(yīng)，注意有無耳鳴、頭昏、惡心、嘔吐等中毒癥狀及出血、過敏反應(yīng)。

　　五、心理護(hù)理關(guān)心、安慰病人，告知病人只要堅(jiān)持正規(guī)治療是可以治愈的，使其增強(qiáng)信心、主動(dòng)配合治療。

　　六、健康教育講解有關(guān)疾病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)，如抗結(jié)核化學(xué)藥物聯(lián)合規(guī)則治療的方法及藥物的不良反應(yīng)；督促病人定期檢查肝腎功能等，遵醫(yī)囑服藥，切勿自行停藥；同時(shí)有針對性地對病人及家屬進(jìn)行有關(guān)消毒隔離的知識(shí)宣教，防止結(jié)核菌傳播。