診斷
    1、胰腺癌的診斷，特別是早期診斷十分困難，應(yīng)重視各種首發(fā)癥狀，其初期臨床表現(xiàn)主要為：①起病多無(wú)明顯誘因；②上腹不適的部位較深，范圍較廣；③不適的性質(zhì)較模糊；④不適與飲食的關(guān)系不一，有的初期感到餐后不適，隨后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)存在，也可能與飲食無(wú)關(guān)；⑤無(wú)消化性潰瘍的周期性，卻有進(jìn)行性加重，出現(xiàn)隱痛、脹痛和腰背痛；⑥伴有乏力和進(jìn)行性消瘦；⑦不能解釋的糖尿病。

　　一般認(rèn)為40歲以上患者近期出現(xiàn)下例臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮本病，但此時(shí)往往已屬晚期：①進(jìn)行性膽汁淤積性黃疸； ②原因不明的頑固性上腹痛、腰背痛；③不能解釋的進(jìn)行性體重減輕；④近期出現(xiàn)的脂肪瀉、糖尿病或糖尿病突然加重者，應(yīng)盡快根據(jù)客觀條件進(jìn)行上述有關(guān)檢查。如診斷仍不能明確，應(yīng)考慮剖腹探查，爭(zhēng)取手術(shù)切除腫瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征為：①近期內(nèi)發(fā)生消瘦伴無(wú)法解釋的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；②疼痛放射至背部，尤以夜間為甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎兒樣屈曲位始得緩解者；③原來(lái)精神正常的老年人發(fā)生嚴(yán)重精神抑郁綜合征者；④不能以其他原因解釋的持續(xù)不退的阻塞性黃疸，并伴有持續(xù)性腰痛或背痛者；⑤老年人近期內(nèi)發(fā)生持續(xù)性腰痛和背痛，伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓性靜脈炎者。

　　2、胰腺癌分期（AJCC第6版2003年）

　?。?）TNM分期Tx  原發(fā)腫瘤不能評(píng)估。

　　To  無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。

　　Tis     原位癌。

　　T1     腫瘤局限于胰腺，最大徑線(xiàn)《=2cm. T2     腫瘤局限于胰腺，最大徑線(xiàn)》2cm. T3     腫瘤直接擴(kuò)展至以下任何器官或組織：十二指腸、膽管、胰周組織。

　　T4     腫瘤直接擴(kuò)展至以下任何器官或組織：胃、脾、結(jié)腸、鄰近大血管。

　　Nx     區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)。

　　N0     區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。

　　N1     有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1a   轉(zhuǎn)移至單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)。

　　N1b   轉(zhuǎn)移至多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)。

　　M0    無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　M1    有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　?。?）臨床分期一期  T1-2，N0，M0二期  T3，N0，M0三期  T1-3，N0-1，M0四a期    T4，N0-1，M0四b期    T1-4，N0-1，M1

　　鑒別診斷
    1. 慢性胃炎和消化性潰瘍：當(dāng)胰腺癌以上腹飽脹、隱痛、脹痛不適等癥狀起病時(shí)，易誤診為慢性胃炎和消化性潰瘍等慢性胃部疾患，但后兩者臨床經(jīng)過(guò)為非進(jìn)行性，多無(wú)體重減輕和食欲減退，胃鏡檢查對(duì)診斷常有決定性意義。

　　2. 病毒性肝炎：在胰腺癌初期黃疸出現(xiàn)前，常有上腹飽脹、隱痛、不適等前驅(qū)癥狀，與病毒性肝炎的一些表現(xiàn)頗相似，易被和診為肝炎，但肝炎早期出現(xiàn)的病毒感染標(biāo)記物（HbsAg、HbeAg），血清轉(zhuǎn)氨酶明顯上升與胰腺癌不同；

　　3. 膽汁淤積性肝炎：當(dāng)胰腺癌出現(xiàn)阻塞性黃疸時(shí)，可被誤診為膽汁淤積性肝炎，但后者在B超上無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

　　4. 慢性胰腺炎：胰腺癌與慢性胰腺炎易混淆，有時(shí)臨床表現(xiàn)、B超和CT檢查均很相似，如X線(xiàn)腹部平片、超聲或 CT發(fā)現(xiàn)胰腺部位有鈣化斑點(diǎn)，則對(duì)慢性胰腺炎的診斷有幫助。經(jīng)CT、B超引導(dǎo)或手術(shù)下胰腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可確定診斷。

　　5. 膽管癌、Vater壺腹癌與胰頭癌的解剖位置鄰近，三者的臨床表現(xiàn)十分相近，但手術(shù)療效和預(yù)后不同，應(yīng)注意鑒別。

　　并發(fā)癥

　　胰腺癌的并發(fā)癥以疼痛和黃疸為多見(jiàn)，晚期患者還常伴發(fā)腹水。

　　治療

　　1、外科手術(shù)治療
    1.1 腫瘤切除手術(shù)切除胰腺腫瘤仍是目前首選的治療方式。近年對(duì)切除更為強(qiáng)調(diào)根治性切除，即除將胰腺腫瘤完整切除外，還包括區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，這樣有可能減少?gòu)?fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期生存率。對(duì)胰頭癌采用傳統(tǒng)的胰十二指腸切除（Whipple手術(shù)），若不作淋巴結(jié)清除，被認(rèn)為不算是真正意義的根治術(shù)。近來(lái)還有人提倡行擴(kuò)大根治術(shù)，如對(duì)胰頭癌切除甚至包括切除部分門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈，然后再行血管重建，但不少資料表明，擴(kuò)大根治術(shù)并不能明顯改善預(yù)后，且常使手術(shù)并發(fā)癥增加，所以，并未得到廣泛認(rèn)同。通常報(bào)告切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為20%～35%，手術(shù)死亡率為5%左右，切除后的5年生存率一般低于20%.盡管手術(shù)切除目前仍是治療胰腺癌的最有效方法，然而早期診斷困難，致手術(shù)切除率較低，報(bào)告為8%～30%，平均約15%.所以，更多的患者不得不接受姑息性處理。

　　1.2 姑息性手術(shù)處理傳統(tǒng)的姑息性手術(shù)處理的主要目的在于緩解患者的臨床癥狀和體征，改善其生活質(zhì)量。包括： ①解除梗阻性黃疸的膽道內(nèi)、外引流術(shù)。近年已有較多報(bào)道，采用內(nèi)窺鏡技術(shù)，向膽管內(nèi)置入支架管行膽道內(nèi)引流術(shù)，這種方法既可讓患者免除手術(shù)之苦，且并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)的膽道內(nèi)引流手術(shù)低。②解除或預(yù)防十二指腸梗阻的胃空腸吻合。目前，對(duì)接受解除黃疸手術(shù)時(shí)尚未發(fā)生十二指腸梗阻的患者，行預(yù)防性胃空腸吻合已得到多數(shù)人贊同。③緩解腹部或腰背部疼痛，術(shù)中用乙醇或石炭酸作腹腔神經(jīng)叢內(nèi)注射，行化學(xué)性?xún)?nèi)臟神經(jīng)去除術(shù)，也有人直接作內(nèi)臟神經(jīng)切斷或神經(jīng)節(jié)切除。多數(shù)患者接受化學(xué)性神經(jīng)去除后，疼痛得以明顯緩解，但其中部分患者可出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，此時(shí)可行經(jīng)皮穿刺注射乙醇。乙醇注射后的胃排空障礙發(fā)生率較高，但一般都可以恢復(fù)。另外，引流膽胰管及放療也可能使部分患者疼痛緩解。傳統(tǒng)的姑息性手術(shù)由于沒(méi)有直接針對(duì)腫瘤作處理，所以并不能有效地延長(zhǎng)患者的生存期。

　　2、化療以往認(rèn)為胰腺癌對(duì)放、化療不太敏感，但近年越來(lái)越多的資料表明，放、化療對(duì)胰腺癌仍有一定療效。化療分為全身和區(qū)域性化療，后者是指插管至胰腺的供血?jiǎng)用}內(nèi)給藥。一般對(duì)胰頭癌插管至胃十二指腸動(dòng)脈，對(duì)胰體尾癌插管至腹腔動(dòng)脈處?；熯€分為術(shù)前化療、切除術(shù)后化療以及對(duì)不能切除的胰腺癌的化療。常用的藥物為5-Fu、絲裂霉素、卡鉑等。適當(dāng)?shù)幕熆蓽p輕癥狀，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。國(guó)內(nèi)有報(bào)告，術(shù)前選擇性動(dòng)脈化療，可誘導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞凋亡而明顯抑制腫瘤生長(zhǎng)。但值得注意的是，術(shù)前放、化療可降低機(jī)體免疫力，可能增加術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)不能切除的腫瘤，化療與放療聯(lián)合使用，往往效果更好些。最近國(guó)外有人報(bào)告了使用區(qū)域性化療加離體血液過(guò)濾器來(lái)治療晚期胰腺癌。方法是插管至腹腔動(dòng)脈處進(jìn)行大劑量化療，在肝靜脈處插管回收靜脈血，再通過(guò)血液過(guò)濾器清除化療藥物，將過(guò)濾后的血流回輸腔靜脈，這樣既可提高化療區(qū)域的化療藥物濃度3～4倍，又可減少藥物的全身毒副作用。

　　另外，近來(lái)已有不少新的化療藥物投入到臨床試用。如健擇（gemcitabine， Gemzar）、喜樹(shù)堿（camptothecine）、taxanes、胸苷合酶抑制劑、氟脲嘧啶相關(guān)復(fù)合物（fluorouracil-related compounds）等。其中健擇國(guó)外使用的報(bào)告較多，認(rèn)為它不僅可明顯改善患者的臨床癥狀，還能延長(zhǎng)生存期，且毒副作用較小，是目前對(duì)胰腺癌一相對(duì)較好的化療藥物。另外，還發(fā)現(xiàn)健擇具有放射增敏效應(yīng)。在國(guó)內(nèi)大宗病例使用健擇的臨床報(bào)告還不太多，另外藥價(jià)也較昂貴，限制了使用范圍。最近報(bào)告用于晚期胰腺癌化療的口服新藥，9-硝基喜樹(shù)堿（9-mitrocamptothecin，RFS 2000，9NC）也具有較好的效果，該藥已作為專(zhuān)利藥物進(jìn)入Ⅲ期臨床研究。

　　3、放射治療
    3.1 對(duì)不能切除的胰腺癌的治療單用放射治療能否延長(zhǎng)晚期胰腺癌的生存期尚存在不一致的報(bào)告，但放射治療可改善患者的臨床癥狀，尤其可緩解部分患者的疼痛。放射治療的效果與照射劑量密切相關(guān)，通常所用劑量為5 000～7 000 CGy.一般認(rèn)為，放療與化療聯(lián)合使用才是有效的治療方案〔。

　　3.2 與手術(shù)聯(lián)合使用放療可作為輔助治療手段在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用。有報(bào)告術(shù)前聯(lián)用放、化療可使腫瘤縮小，使一些局部不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?，從而提高了切除率。還有試用術(shù)中放療的研究，報(bào)告術(shù)中加用放療，比單用手術(shù)或單用化療的效果更優(yōu)。但所報(bào)告例數(shù)有限，有待進(jìn)一步研究。有人主張術(shù)后放療，有報(bào)告在胰腺癌切除后，將術(shù)后放、化療組與不作放療組比較，前組生存期明顯延長(zhǎng)，并推薦手術(shù)+術(shù)后放射治療+化療為治療胰腺癌的最佳方案。另外，還有間質(zhì)放療與外放射治療聯(lián)合使用的報(bào)告。間質(zhì)放射即是在剖腹手術(shù)顯露胰腺后，將放射性同位素（最常用是高劑量的125I）永久性植入癌腫內(nèi)進(jìn)行治療，同時(shí)還可加用外放射及藥物治療，可獲得明顯的姑息性治療效果，但需注意控制并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、物理治療胰腺癌多為少血供腫瘤，而少血供腫瘤一般對(duì)物理治療反應(yīng)良好。

　　4.1 冷凍治療深低溫冷凍治療腫瘤，除了通過(guò)直接破壞腫瘤組織，引起冷凍壞死外，還認(rèn)為腫瘤組織冷凍損傷后，可釋放特異性抗原，導(dǎo)致機(jī)體抗腫瘤免疫。肝、肺、前列腺腫瘤的冷凍治療已有不少報(bào)告，而胰腺癌的冷凍治療罕有報(bào)告，這可能與擔(dān)心冷凍時(shí)傷及十二指腸及胰周重要血管有關(guān)。我們采用胰腺周?chē)M織隔離冷凍的方法，對(duì)14例不能切除的胰腺癌作了術(shù)中冷凍治療，初步效果觀察令人鼓舞，平均生存期已超過(guò)1年，最長(zhǎng)者已達(dá)4年，其腫瘤明顯縮小。該課題仍在繼續(xù)研究中。

　　4.2 熱凝治療日本有學(xué)者報(bào)告，試用射頻（radiofrequency，RF）熱凝治療不能切除的胰腺癌，治療后血中腫瘤標(biāo)志物降低，CT隨訪(fǎng)顯示有效，無(wú)出血及膿腫形成等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有用微波固化治療及用高強(qiáng)度體外聚焦超聲熱療治療晚期胰腺癌的研究報(bào)告〔16〕，初步觀察有一定效果，但需積累更多病例及延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)作評(píng)價(jià)。

　　5　生物治療
    5.1 基因治療胰腺癌的基因治療是目前極為活躍的研究領(lǐng)域，它被認(rèn)為可能是今后胰腺癌治療的新希望和新方向。用于胰腺癌治療研究的基因包括： 免疫基因體系、自殺基因體系、抑癌基因及反義基因。一些研究表明，將TNF-R55基因轉(zhuǎn)導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞，再給予突變蛋白TNF471，能明顯誘導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞凋亡； 將鼠GM-CSF基因轉(zhuǎn)導(dǎo)人胰腺癌細(xì)胞，可產(chǎn)生顯著抑癌效應(yīng)； 腺病毒、脂質(zhì)體或逆轉(zhuǎn)錄病毒均可作為載體，可將HSV-TK和EC-CD 2個(gè)自殺基因成功轉(zhuǎn)染胰腺癌細(xì)胞，經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)觀察均表現(xiàn)出明顯抗腫瘤效應(yīng)； 用腺病毒作載體，將抑癌基因Rb轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)入胰腺癌細(xì)胞，體外實(shí)驗(yàn)顯出顯著抑癌效果。癌基因AKT2可在一些胰腺癌中呈高表達(dá)，有報(bào)告，將反義AKT2轉(zhuǎn)染AKT2陽(yáng)性的胰腺癌細(xì)胞株后，使癌細(xì)胞株AKT2表達(dá)下降，致瘤性明顯降低。胰腺癌的發(fā)生是多基因、多因素參與的，所以單一基因治療顯然是不夠的，應(yīng)采用聯(lián)合基因治療策略。盡管目前有關(guān)胰腺癌基因治療的研究不少，但都僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體外實(shí)驗(yàn)，迄今尚無(wú)胰腺癌基因治療的臨床方案得到批準(zhǔn)，胰腺癌基因治療的臨床應(yīng)用，還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走，但這畢竟是今后前進(jìn)的一個(gè)方向。

　　5.2 免疫治療單用單克隆抗體、單克隆抗體+免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素或單克隆抗體+化療藥物+干擾素和IL-2治療胰腺癌，國(guó)外已進(jìn)行了這方面的臨床試驗(yàn)，初步的一些結(jié)果表明，治療后可提高患者生存期和改善其生活質(zhì)量。據(jù)觀察，此類(lèi)免疫治療副作用較小，也很少有自身免疫反應(yīng)。使用的單克隆抗體有BW494、CO17-1A、MAb17-1A等。密切監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的免疫反應(yīng)和副作用，認(rèn)真評(píng)價(jià)治療效果，將可能在以后選擇出較好的免疫治療方案〔19〕。胰腺癌對(duì)免疫刺激是易感的，國(guó)內(nèi)有報(bào)告用香菇多糖（免疫刺激劑）來(lái)綜合治療晚期胰腺癌，發(fā)現(xiàn)治療后免疫功能增強(qiáng)，生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。利用分子技術(shù)和基因技術(shù)進(jìn)行免疫治療的研究也日益增多，正進(jìn)行研究的用作治療的靶分子有： 粘蛋白（MUC-1）、糖蛋白（GA733）、ras peptids和EGF受體等〔19〕。

　　6、內(nèi)分泌治療許多內(nèi)分泌激素可能影響胰腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外均有一些用抗雌激素治療胰腺癌有效的報(bào)告，常用藥物為它莫西芬（tamoxifen）。有報(bào)告用它莫西芬+奧曲肽（生長(zhǎng)抑素）治療可切除或不可切除胰腺癌，能延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。但也有人認(rèn)為抗雌激素治療的臨床效果不肯定，盡管正常胰腺細(xì)胞上存在雌激素受體，但胰腺導(dǎo)管癌細(xì)胞上是否存在雌激素受體還難確定。經(jīng)研究證實(shí)，胰腺癌細(xì)胞上肯定存在雄激素受體，且睪酮在實(shí)驗(yàn)中是一強(qiáng)的促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的激素，因此，抗雄激素治療胰腺癌的研究也逐漸增多，有報(bào)告，用雄激素受體阻滯劑氟他胺（Drogenil）治療晚期胰腺癌，可明顯提高患者生存期〔20，21〕。除性激素外，許多胃腸道激素可影響胰腺癌的生長(zhǎng)。抑制生長(zhǎng)的激素有生長(zhǎng)抑素、腸血管活性肽、胰多肽（pancreatic polypeptide）及pancreastatin； 促進(jìn)生長(zhǎng)的激素有CCK、分泌素（secretin）、bombesin、胃泌素、EGF、TGF-α、胰島素及IGF-1.針對(duì)這些激素，可進(jìn)一步研究對(duì)胰腺癌的內(nèi)分泌治療。

　　7、其它療法有報(bào)告對(duì)不能切除的胰腺癌，在術(shù)中或經(jīng)皮穿刺向腫瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇，也有向腫瘤內(nèi)反復(fù)注射化療藥物的報(bào)告。還有對(duì)晚期胰腺癌采用介入治療，包括在胰管內(nèi)置入支架管行內(nèi)引流、區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療及動(dòng)脈栓塞等。另有對(duì)胰腺癌試用缺血療法報(bào)告。這些措施也獲得了不同程度的姑息治療效果，但還需更進(jìn)一步的研究和評(píng)價(jià)。

　　預(yù)后本病預(yù)后甚差。在癥狀出現(xiàn)后平均壽命約一年左右。只有早期病例經(jīng)過(guò)根治性手術(shù)切除后才有可能治愈，大約20%左右的經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選的病人可以施行剖腹探查術(shù)，以期做根治性切除術(shù)。根治性切除術(shù)后的患者只有20%的病人可被治愈，也就是說(shuō)大約4%-5%的胰腺癌可被治愈。

　　護(hù)理
     1、術(shù)前護(hù)理
    （1）心理護(hù)理：①評(píng)估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因；鼓勵(lì)病人說(shuō)出不安的想法和感受。②及時(shí)向病人列舉同類(lèi)手術(shù)后康復(fù)的病例，鼓勵(lì)同類(lèi)手術(shù)病人間互相訪(fǎng)視；同時(shí)加強(qiáng)與家屬及其社會(huì)支持系統(tǒng)的溝通和聯(lián)系，盡量幫助解決病人的后顧之憂(yōu)。③教會(huì)病人減輕焦慮的方法。

　?。?）飲食護(hù)理：①了解病人喜歡的飲食和飲食習(xí)慣，與營(yíng)養(yǎng)師制定病人食譜。②記錄進(jìn)食量，并觀察進(jìn)食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物。

　　（3）對(duì)于有攝入障礙的病人，按醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。

　　（4）按醫(yī)囑輸注白蛋白、氨基酸、新鮮血、血小板等，糾正低蛋白血癥、貧血、凝血機(jī)制障礙等。

　?。?）監(jiān)測(cè)肝功能、電解質(zhì)、凝血圖等。

　?。?）皮膚護(hù)理：每日用溫水擦浴1～2次，擦浴后涂止癢劑；出現(xiàn)瘙癢時(shí)，可用手拍打，切忌用手抓；瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔；瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。

　　2、術(shù)后護(hù)理
    （1）行胰、十二指腸切除術(shù)者，應(yīng)密切觀察腹腔引流管和香煙引流條內(nèi)滲出物的量和性狀，警惕術(shù)后膽瘺、胰瘺和腹 腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　?。?）行胰體和胰尾切除者，要注意置于胰腺斷面處的引流管內(nèi)有無(wú)清亮、無(wú)色的水樣胰液滲出。疑有胰瘺時(shí)，應(yīng)立即將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，并涂擦氧化鋅軟膏保護(hù)引流管口周?chē)つw。

　　3、健康教育
    1、講解疾病有關(guān)知識(shí)，告知出現(xiàn)疼痛的原因，介紹幫助緩解疼痛的方法。

　　2、介紹手術(shù)環(huán)境、程序、術(shù)中配合方法、術(shù)后常見(jiàn)不適與并發(fā)癥的預(yù)防措施、術(shù)后護(hù)理配合方法等。

　　3、講解黃疸出現(xiàn)的原因及其對(duì)皮膚的影響，告知不能用力搔抓皮膚的原因，介紹皮膚自我保護(hù)方法。

　　4、告知凝血機(jī)制障礙的原因，囑注意自我防護(hù)，避免外傷等。

　　5、講解情緒與健康的關(guān)系，囑保持情緒穩(wěn)定，適當(dāng)休息與鍛煉。

　　6、介紹進(jìn)一步治療（放、化療等）的意義、方法、療效、常見(jiàn)不適與并發(fā)癥的預(yù)防、所需費(fèi)用等信息。

　　7、鼓勵(lì)堅(jiān)持治療，定期隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)異常征象及時(shí)就診。