概述

　　急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。目前，由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護(hù)理的改進(jìn)，絕大多數(shù)病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端，因此對(duì)每一具體病例都應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，詳盡詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)檢查，這樣才能準(zhǔn)確診斷，早期手術(shù)，防止并發(fā)癥，提高治愈率。

　　病因
    1. 闌尾管腔阻塞闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)，如管腔細(xì)窄，開(kāi)口狹小，壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短使闌尾卷曲成弧形等，這些都是導(dǎo)致管腔易于阻塞的因素。此外，食物殘?jiān)?、糞石、異物、蛔蟲(chóng)、腫瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。

　　2. 細(xì)菌入侵由于闌尾管腔梗阻和炎癥后，粘膜潰瘍，上皮損害，管腔內(nèi)細(xì)菌不能排出而伺機(jī)繁殖生長(zhǎng)，分泌內(nèi)、外毒素，損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，使感染加劇。致病細(xì)菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

　　發(fā)病機(jī)理急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，歸納起來(lái)與下列因素有關(guān)。

　　一、闌尾管腔阻塞：闌尾的管腔狹小細(xì)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端封閉呈盲端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過(guò)高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。 闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部，當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段，梗阻的原因有：

　　1．淋巴滬泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。

　　2．糞石阻塞：約35％，糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成，是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

　　3．異物：約4％，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲(chóng)蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵等。

　　4．先天性因素或炎癥性粘連：可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。

　　5．盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開(kāi)口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。

　　二、細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類(lèi)，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類(lèi)桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有：

　　1．直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。

　　2．血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。

　　3．鄰近感染的蔓延：較為少見(jiàn)，闌尾周?chē)K器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎。

　　三、神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。

　　病理改變
   （一）病理類(lèi)型：

　　1 、急性單純性闌尾炎：

　　屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇２∽兌嘀幌抻谡衬ず驼衬は聦?。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維蛋白性滲出物。鏡下，闌尾壁各層均有水腫和中性粒白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著，粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾周?chē)K器和組織炎癥尚不明顯。

　　2、急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：

　　闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。鏡下，闌尾粘膜潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，腔內(nèi)積膿，管壁各層也有小膿腫形成。闌尾周?chē)母骨粌?nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。

　　3、急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：

　　闌尾管壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色。管腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則引起急性彌漫性腹膜炎。

　　4、闌尾周?chē)撃[：

　　急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此進(jìn)程較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[。

　?。ǘ┎±磙D(zhuǎn)歸：

　　1.炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退，也將是疤痕性愈合，致闌尾腔變狹、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。

　　2.炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周?chē)撃[或炎性包塊，炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。

　　3.炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)能差，或未予及時(shí)治療，炎癥擴(kuò)散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎等。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門(mén)靜脈在肝內(nèi)形成膿腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬?癥狀：

　　1.腹痛：

　　多起于臍周和上腹部，開(kāi)始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70％～80％急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛。

　　不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛；極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。

　　不同病理類(lèi)型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。

　　2．胃腸道癥狀：

　　惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。

　　3. 全身癥狀：

　　初期有乏力、頭痛。炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸。

　?。ǘw征：

　　1.強(qiáng)迫體位：

　　病人來(lái)診時(shí)常見(jiàn)彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時(shí)，其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。

　　2.右下腹壓痛：

　　是急性闌尾炎常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。病變?cè)缙?a href="http://mississippidebtrecovery.com/jibing/futong/" target="_blank" title="腹痛" class="hotLink">腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外時(shí)，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

　　3.腹膜刺激征象：

　　有腹肌緊張、反跳痛（Blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。

　　4.其它體征：

　?。?）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽(yáng)性。

　　（2）腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位后將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。

　?。?）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

　?。?）直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。

　　5.腹部包塊：闌尾周?chē)撃[形成時(shí)，右下腹可觸到有觸痛的包塊。

　　6.皮膚感覺(jué)過(guò)敏：

　　早期（尤其闌尾腔有梗阻時(shí)）可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)於第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱(chēng)Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則該三角區(qū)皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象消失。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血常規(guī)檢查：多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如炎癥已侵及腹腔時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升至18×109/L以上；但升高不明顯不能否定診斷，應(yīng)反復(fù)檢查，如逐漸升高則有診斷價(jià)值。

　　2.尿常規(guī)檢查：尿檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

　　3.大便常規(guī)檢查：盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。

　　4.X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：約5-6％的病人右下腹闌尾部位可見(jiàn)一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1.4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。

　　5.腹部B超檢查：病程較長(zhǎng)者應(yīng)急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。用加壓超聲探頭檢查，可發(fā)現(xiàn)急性闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，壓之形態(tài)不改變、僵硬，橫切面呈同心圓似的靶樣結(jié)構(gòu)圖象。在決定對(duì)闌尾膿腫切開(kāi)引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。

　　診斷
    1．癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過(guò)程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1/3的病人開(kāi)始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無(wú)發(fā)熱，當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。

　　2．體格檢查：右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征，特別是急性闌尾炎早期自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

　　3．輔助檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病，減少對(duì)闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。

　　4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。