近年來，隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快，大氣污染加重，引起人體肺功能、呼吸道反應(yīng)性、免疫系統(tǒng)的變化，增加了支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）患者對抗原的敏感性，增加了哮喘的發(fā)病率并使其癥狀不典型。目前世界上約有1.5億以上的哮喘患者［1］。哮喘的發(fā)病極為復(fù)雜，外界環(huán)境中的變應(yīng)原、支配氣管平滑肌的神經(jīng)―受體之間的失衡、細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)功能異常和遺傳因素等均參與其發(fā)病機(jī)制，近年來哮喘發(fā)病機(jī)制的新理論呼吸道炎癥已被大家所接受［2］。這樣就是其診斷和鑒別診斷除了其臨床表現(xiàn)外，更加有賴于實(shí)驗(yàn)室的檢查，了解呼吸道反應(yīng)性、肺功能情況改變。哮喘的診斷有了一定的可靠指標(biāo)。因此臨床上一系列的檢查是診斷和鑒別診斷哮喘最有效的方法。

　　哮喘是有多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和呼吸道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的呼吸道慢性炎癥疾患。這種炎癥導(dǎo)致呼吸道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限［3］。

　　有過敏體質(zhì)的人接觸抗原后，在B細(xì)胞介導(dǎo)下，漿細(xì)胞產(chǎn)生IgE，后者附著在肥大細(xì)胞上。當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應(yīng)（immediateasthmaticreaction，IAR）。更常見的是不少患者在接觸抗原數(shù)小時(shí)乃至數(shù)十小時(shí)后方發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（lateasthmaticreaction，LAR），這是呼吸道變應(yīng)性炎癥（AAI）的結(jié)果［4］。此時(shí)，支氣管壁內(nèi)（以及支氣管肺泡灌洗液內(nèi)）有大量炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），釋放出多種炎性遞質(zhì)，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管滲漏、支氣管黏膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞呼吸道，有的甚至形成黏液栓，導(dǎo)致通氣障礙和BHR，AAT還表現(xiàn)在呼吸道上皮損傷，神經(jīng)末梢暴露，受炎性因子作用后，釋放神經(jīng)肽（NK）、P物質(zhì)（SP）等，進(jìn)一步加重黏膜水腫、腺體分泌和支氣管平滑肌痙攣［5］。

　　根據(jù)以上發(fā)病機(jī)制及病理改變，本文就哮喘的輔助檢查及其特異性監(jiān)測方法概述如下。

　　1.哮喘的輔助檢查

　　1.1　血常規(guī)紅細(xì)胞及血紅蛋白大都在正常范圍內(nèi)，如合并有較長期而嚴(yán)重的肺氣腫或肺源性心臟病者，則二者均可增高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均正常，如有感染時(shí)則相應(yīng)增高，嗜酸粒細(xì)胞一般在0.06以上，可高至0.30.

　　1.2　痰多呈白色泡沫狀，大都含有水晶樣的哮喘珠，質(zhì)較堅(jiān)，呈顆粒樣。合并感染時(shí)痰呈黃或綠色，較濃厚而黏稠。咳嗽較劇時(shí)，支氣管壁的毛細(xì)血管可破裂，有痰中帶血。顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)枯什曼螺旋體及雷盾晶體。如痰經(jīng)染色，則可發(fā)現(xiàn)多量的嗜酸粒細(xì)胞，對哮喘的診斷幫助較大。合并感染時(shí)，則嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量降低，而代之以中性粒細(xì)胞增多。脫落細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有大量柱狀纖毛上皮細(xì)胞。一般哮喘患者的痰液中，并無致病菌發(fā)現(xiàn)，普通細(xì)菌以卡他細(xì)菌及草綠色鏈球菌為最多見。

　　1.3　血液的化學(xué)變化哮喘患者血液中電解質(zhì)都在正常范圍以內(nèi)，即使長期應(yīng)用促皮質(zhì)激素或皮質(zhì)激素后，亦無明顯細(xì)胞外液的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、鈉、鉀、氯、鈣、磷及堿性磷酸酶等均在正常范圍以內(nèi)。

　　1.4　動(dòng)脈血?dú)夥治鲆话?a href="http://mississippidebtrecovery.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘患者輕、中度發(fā)作時(shí)PCO2偏低，PO2多在正常范圍，pH>7.45。而當(dāng)PCO2在7.4～53kPa、PO2<8.0kPa、pH<7.45時(shí)，提示有重度發(fā)作。而當(dāng)pH<7.45、PO2<7.3kPa、PCO2>6.7kPa時(shí)，說明病情較重。

　　1.5　X線檢查在無合并癥的哮喘患者中，肺部X線片都無特殊發(fā)現(xiàn)。有X線變化者多見于外源性經(jīng)常性發(fā)作的兒童哮喘患者，如肺野透亮度增強(qiáng)，支氣管壁增厚，肺主動(dòng)脈弓突出，兩膈下降，窄長心影，中部及周圍肺野心血管直徑均勻性縮小，肺門陰影增深等。在中部和周圍肺野可見散在小塊濃密陰影，在短期內(nèi)出現(xiàn)提示肺段短暫的黏液栓阻塞引起的繼發(fā)性局限性肺不張。

　　1.6　纖維光束支氣管鏡檢查纖維光束支氣管鏡檢查目的在于鑒別或檢查支氣管內(nèi)的病變，以明確哮喘的原因。哮喘緩解期，纖支鏡內(nèi)可見其黏膜有炎性反應(yīng)；發(fā)作期，則見黏膜水腫，分泌液黏稠，附著管壁，不易去除。伴有感染時(shí)，則呈膿液狀，呼氣時(shí)氣管及支氣管壁呈塌陷現(xiàn)象。通過纖支鏡做支氣管壁的活組織檢查是研究哮喘發(fā)作患者的一種方法。纖支鏡活檢比硬質(zhì)支氣管鏡容易，但所取得組織塊較小。病理表現(xiàn)為支氣管基底膜增厚和嗜酸粒細(xì)胞的浸潤，可做出哮喘的診斷。

　　1.7　血壓、脈搏及心電圖檢查極嚴(yán)重的哮喘發(fā)作患者可有血壓減低和奇脈。心電圖顯示心動(dòng)過速，電軸偏右，P波高尖等。其他患者上述檢查一般正常。

　　2.哮喘的特異性檢查

　　特異性診斷是為確定變態(tài)反應(yīng)性疾病者的血清或組織中存在著哪些抗體而做的診斷性測定；哮喘的特異性檢查方法有以下7種，但應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合診斷。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　2.1　皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)是最常用的特異性檢查，包括斑貼、劃痕、挑刺和皮內(nèi)注射等。臨床上以挑刺和皮內(nèi)試驗(yàn)最為常用，如挑刺試驗(yàn)陰性，可做皮內(nèi)試驗(yàn)復(fù)查。

　　2.1.1　方法在患者前臂內(nèi)側(cè)，常規(guī)消毒，然后用OT針筒，4號注射針頭吸入不同種過敏原浸液分別注于前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)0.02ml，抗原點(diǎn)之間距為2.5cm.皮膚試驗(yàn)15～20min后，觀察皮膚反應(yīng)，局部風(fēng)團(tuán)及紅暈大小，與對照點(diǎn)相比較。

　　2.1.2　結(jié)果判斷（1）陰性：無丘疹及紅暈，或非常輕微的紅暈；（2）可疑：紅暈<0.5cm.（3）陽性：伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)05cm；伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)0.5～1.0cm；伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)>1cm但無偽足；伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)>1.5cm，并有偽足。

　　2.1.3　皮膚試驗(yàn)應(yīng)注意的事項(xiàng)（1）囑患者在皮膚試驗(yàn)前24～48h停用抗組胺藥物及皮質(zhì)激素，但不必停用止喘藥。（2）皮膚試驗(yàn)中，除觀察局部即發(fā)反應(yīng)外，還應(yīng)注意觀察患者有無胸悶、氣急、面色蒼白、出冷汗、皮膚瘙癢的皮疹等全身反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)。（3）囑患者回家后，在72h內(nèi)繼續(xù)觀察有否遲緩反應(yīng)。（4）對可疑過敏原高度敏感者，盡量不做皮內(nèi)試驗(yàn)。

　　2.2　放射過敏原吸附試驗(yàn)放射過敏原吸附試驗(yàn)是國外首選的體外診斷方法。該試驗(yàn)與支氣管激發(fā)試驗(yàn)的符合率為80％左右，與皮膚試驗(yàn)的符合率在70％～80％，與白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)的相關(guān)系數(shù)為0.84。

　　2.2.1　方法交聯(lián)于固相載體的可溶性過敏原與含有對過敏特異性IgE的標(biāo)本作用，加入同位素標(biāo)記的抗人IgE，使它再與結(jié)合在過敏原上的IgE相作用，用γ計(jì)數(shù)器測定結(jié)合的同位素活性，待測標(biāo)本中IgE抗體的濃度與測得的同位素活性成正比。

　　2.2.2　結(jié)果判斷以核素脈沖數(shù)大于正常人平均值（需減去臍血放射性計(jì)數(shù)脈沖數(shù)值）3.5倍以上判定為陽性。

　　2.3　支氣管激發(fā)試驗(yàn)（呼吸道變應(yīng)性測定方法）目前常用的激發(fā)試驗(yàn)有眼結(jié)膜、鼻內(nèi)及支氣管黏膜激發(fā)試驗(yàn)。該試驗(yàn)是唯一直接判斷哮喘較為敏感的試驗(yàn)，其結(jié)果與患者過敏史、臨床癥狀和放射性過敏原吸附試驗(yàn)的結(jié)果之間有較好的相關(guān)性，在哮喘的病因診斷、臨床療效考核等方面有重要的作用，受到國內(nèi)外重視。但需要一定的檢測條件及技術(shù)，并易引起患者的嚴(yán)重發(fā)作，故臨床應(yīng)用上受到限制。

　　2.3.1　方法用各種可疑致敏原浸液（如乙酰甲膽堿、組胺、高滲鹽水）讓患者霧化吸入后，觀察有無哮喘的發(fā)作，并做肺功能測定，從而判斷患者支氣管對各種特異性致敏原的反應(yīng)性。

　　2.3.2　結(jié)果判斷凡試驗(yàn)中出現(xiàn)哮喘發(fā)作，或吸致敏原浸液后，F(xiàn)EV1.0下降>15％～25％者為陽性。

　　2.3.3　激發(fā)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)（1）呼吸道感染或肺功能明顯減退者不做該項(xiàng)檢查。（2）患者在做試驗(yàn)前，至少停用12hβ受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑，24h前停止用色甘酸鈉，48h前停用抗組胺藥物，96h前停用羥嗪類藥物。（3）吸入致敏原浸液后至少應(yīng)觀察30min，有條件者應(yīng)觀察24h，便于發(fā)現(xiàn)遲緩反應(yīng)和雙相反應(yīng)。（4）患者感到反應(yīng)較重時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，或及時(shí)吸入氣管解痙劑。

　　2.4　支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在哮喘發(fā)作時(shí)，有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，如第1秒用力呼氣量（FEV1.0）、最大呼氣流速（PEF）均下降［6］。

　　2.4.1　方法受試者先測定基礎(chǔ)FEV1.0（或PEF），然后用MDI吸入200～400μgβ2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇），吸入后15min重復(fù)測定FEV1（或PEF）。

　　2.4.2　結(jié)果判定FEV1.0增加15％或更多，對哮喘有診斷意義。

　　2.4.3　注意事項(xiàng)（1）為保證試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，在正式試驗(yàn)前應(yīng)示范并檢查患者是否能正確掌握吸入技術(shù)。（2）為了充分地了解支氣管哮喘患者呼吸道阻塞是否真正不可逆，對吸入β2受體激動(dòng)劑后顯示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性的患者還可進(jìn)一步進(jìn)行口服潑尼松試驗(yàn)，即每日20～30mg，連服1周，之后復(fù)測FEV1.0（或PEF），如1周后改善率≥15％，仍可以認(rèn)為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。（3）對于基礎(chǔ)FEV1.0過低者，吸藥后FEV1.0變化判斷應(yīng)附加1條，即吸藥后FEV1.0增加的絕對值應(yīng)>200ml，以避免假陽性。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　2.5　酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（簡稱ELISA），其與放射過敏原吸附試驗(yàn)的符合率達(dá)95％，ELISA與皮膚試驗(yàn)的符合率為89.5％。

　　2.5.1　方法先將過敏原吸附在聚苯乙烯板或管壁上，當(dāng)加入的待測血清含有特異性抗體時(shí)，抗體便能與相應(yīng)的過敏原結(jié)合，再加入酶標(biāo)記的抗IgE和相應(yīng)的底物便可產(chǎn)生一定的顏色反應(yīng)，用分光光度計(jì)測定其光密度，可推知特異性IgE的含量。

　　2.5.2　結(jié)果判斷以高于正常人光密度平均值一倍定為陽性。

　　2.6　白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)是變態(tài)反應(yīng)主要測定方法之一，白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)與皮試、臨床癥狀和特異性IgE之間均有密切關(guān)系。

　　2.6.1　方法由肝素抗凝白細(xì)胞分離，加抗原溫育，然后用正丁醇苯和鹽酸反苯提取組胺，將組胺與重結(jié)晶后的鄰苯二醛縮合，可在熒光分光光度計(jì)下測定。

　　2.6.2　結(jié)果測定組胺釋放率>50%為陽性。

　　2.7　人嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)該試驗(yàn)從細(xì)胞水平上反映了機(jī)體的過敏狀態(tài)，為一敏感的體外測定方法。可作為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病尋找特異性過敏原的有效手段。

　　2.7.1　原理嗜堿粒細(xì)胞胞漿內(nèi)的顆粒能被堿性染料染成藍(lán)色，極易辨認(rèn)和計(jì)數(shù)。當(dāng)加入抗原后，即與結(jié)合在細(xì)胞上的IgE產(chǎn)生橋連，導(dǎo)致胞漿內(nèi)的顆粒脫出，不再被染色，致使染色的細(xì)胞明顯減少。

　　2.7.2　結(jié)果判斷染色細(xì)胞減少率>30％定為陽性。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　綜上所述，充分了解哮喘的發(fā)病原因及致病機(jī)制，以及病理改變，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)用各種特異性檢查，哮喘的診斷以及鑒別診斷形成不難，可以避免誤診和漏診。當(dāng)前，老年哮喘及變異性哮喘等不典型病例增多，的確給診斷帶來一定難度，只要大家共同努力，進(jìn)行系列邏輯診斷，就能提高診斷率，為正確治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1.王華莉，沈華浩。室外大氣污染與支氣管哮喘。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，2：109-111。

　　2.蔡伯薔。北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)，呼吸內(nèi)科診療常規(guī)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，314。

　　3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組。支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘定義、診斷嚴(yán)重度分級、及療效判斷及教育和管理方案）。中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20：261-267。

　　4.RomagniS，KapsenbergM，Radbruc A，et al.Th1 and Th2 Cell.Res.Immunol，1998，149：871-873。

　　5.Davies RJ，Wang J，Abdelaziz MM，et al.New insights into the understanding of asthma.Chest，1997，111 （2 Suppl）：2s-10s。

　　6.許仁和。呼吸病診療學(xué)基礎(chǔ)。青島：青島海洋大學(xué)出版社，1993，123-132。