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中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核球

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  近年來(lái),隨著臨床診斷水平的提高,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核球報(bào)道增多。為進(jìn)一步了解本病診斷、治療現(xiàn)狀,就結(jié)核球概況、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療分別加以介紹。

  一、概況

  中樞神經(jīng)結(jié)核球是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的表現(xiàn)形式之一,臨床并非罕見(jiàn)。在發(fā)展中國(guó)家,約占顱內(nèi)占位病變的5%~30%[1],也有人指出約占顱內(nèi)病變的5%~8%[2]。發(fā)達(dá)國(guó)家少見(jiàn),約占顱內(nèi)腫瘤的0.15%~0.18%[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道約為0.65%~14%。本病多由腦外病灶血行播散所引起。由成纖維細(xì)胞、肉芽腫組織構(gòu)成的包膜和不易機(jī)化吸收的干酪壞死物構(gòu)成的球腔組成,多呈實(shí)質(zhì)性,部分可液化。結(jié)核球主要分布在大腦皮層、皮層下和小腦,而腦干、延髓受侵少見(jiàn),極少發(fā)生在腦室或腦膜。多見(jiàn)于兒童、青少年,男女發(fā)病無(wú)明顯差別。既可單發(fā)也可多發(fā),成人幕上球多于幕下,兒童則相反[4]。少見(jiàn)特殊的中樞神經(jīng)結(jié)核球包括腦干結(jié)核球[5],腦室內(nèi)結(jié)核球,腦膜結(jié)核球,海綿竇結(jié)核球[6],椎管內(nèi)結(jié)核球,囊性結(jié)核球,骨化結(jié)核球和治療中矛盾性增大的結(jié)核球[7]。

  二、臨床特點(diǎn)

  臨床表現(xiàn)多樣,主要取決于以下因素:(1)結(jié)核球的部位,大小和數(shù)目;(2)患者的機(jī)體反應(yīng);(3)是否合并結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦);(4)有無(wú)結(jié)腦的其他合并癥。本病多數(shù)為慢性和亞急性起病,最常見(jiàn)的表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)系統(tǒng)損害。兒童出現(xiàn)顱骨縫分離(83%)[5,8]、顱內(nèi)壓增高(72%)、頭痛(60%~75%)、癲癇(幕上結(jié)核球,50%~85%)、視乳頭水腫(24%~93%)和嘔吐,并能引起不同的顱神經(jīng)損害,主要是Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ神經(jīng)損害,其次為Ⅸ和Ⅹ神經(jīng)損害。也能出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙,共濟(jì)失調(diào),感覺(jué)障礙,強(qiáng)迫頭位和失語(yǔ)等。合并結(jié)腦可出現(xiàn)腦膜刺激征,屬活動(dòng)性結(jié)核可有結(jié)核中毒癥狀。

  三、實(shí)驗(yàn)室檢查

  常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷意義不大,紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)等多無(wú)異常,結(jié)核菌素皮試多為陰性和一般陽(yáng)性,半數(shù)患者X線胸片未見(jiàn)異常。腦脊液檢查可正常或輕微改變,顱內(nèi)壓增高,蛋白含量增加,多無(wú)炎性反應(yīng)表現(xiàn)。腦脊液中極少發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌。若合并結(jié)腦患者腦脊液檢查可有相應(yīng)的改變。腦脊液的分子生物學(xué)技術(shù)和抗BCG分泌細(xì)胞測(cè)定診斷結(jié)腦都有較高的敏感性和特異性。

  數(shù)字血管造影技術(shù)在60%顱內(nèi)結(jié)核球中可見(jiàn)到無(wú)血管性占位,周?chē)霈F(xiàn)不連貫性血管狹窄[5],少數(shù)患者表現(xiàn)為血管輕度移位和出現(xiàn)新生血管。

  腦部增強(qiáng)CT掃描是診斷腦結(jié)核球最重要的方法[9,10],其影像學(xué)特征取決于病灶大孝數(shù)目及病灶的發(fā)展階段。平掃時(shí)CT改變:一般表現(xiàn)規(guī)律為較早期病灶偶為等密度,大多數(shù)為低密度,晚期病灶為高密度。肉芽腫前期為小盤(pán)狀病灶伴周邊水腫,融合病灶為高密度小盤(pán)狀或不規(guī)則大塊狀,肉芽腫期為高密度。干酪化則為低密度伴水腫。增強(qiáng)CT掃描改變:肉芽腫期、干酪化期和膿腫期強(qiáng)化反應(yīng)明顯。病程短、病灶小時(shí)為點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,病灶較大、干酪壞死時(shí)出現(xiàn)小環(huán)形厚壁強(qiáng)化。多個(gè)結(jié)核球融合時(shí),可出現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀、環(huán)形或串珠狀強(qiáng)化。結(jié)核性腦膿腫時(shí)為中心低密度環(huán)形強(qiáng)化伴明顯水腫。結(jié)核球鈣化率2%~60%,多在2~3年發(fā)生。少數(shù)不出現(xiàn)強(qiáng)化,常見(jiàn)于病變?cè)缙陔A段和肉芽腫形成不良。CT檢查快速易行,是診斷顱內(nèi)結(jié)核的精確工具,可觀察到結(jié)核球的不同階段及療效,應(yīng)作為診斷顱內(nèi)結(jié)核的常規(guī)檢查[11,12]。

  結(jié)核球在磁共振成像(MRI)上表現(xiàn)T1WI低,略低信號(hào),T2WI多數(shù)信號(hào)不均。包膜T1WI呈等、略高信號(hào),T2WI為低信號(hào)。鈣化量多時(shí)T1WI和T2WI為斑駁的低信號(hào)強(qiáng)度。對(duì)腦干和脊髓結(jié)核應(yīng)優(yōu)先采用MRI.有人采用2.0T超導(dǎo)MR裝置SE序列來(lái)了解顱內(nèi)結(jié)核MRI信號(hào)強(qiáng)度與病理組織學(xué)及局部質(zhì)子頻譜的相關(guān)性,認(rèn)為脂質(zhì)含量是T2WI低信號(hào)的主要因素,指出采用局部質(zhì)子磁共振分光鏡檢可能有助于腦結(jié)核球鑒別診斷[13,14]。

  CT引導(dǎo)下立體定位向球體穿刺活檢,抽吸內(nèi)容物甚至開(kāi)顱切除腫塊,可以對(duì)深處球體獲得組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)診斷,可對(duì)囊性病灶安全減壓。Vendantan等采用該技術(shù),21例腦結(jié)核中17例確診。但細(xì)針抽吸囊內(nèi)容物易引起播散是不足之處[15]。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

  四、診斷和鑒別診斷

  中樞神經(jīng)結(jié)核球過(guò)去靠外科手術(shù)、尸檢病理和治療反應(yīng)來(lái)確定診斷?,F(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和療效觀察全面綜合分析來(lái)診斷。本病診斷要點(diǎn)是:(1)青少年兒童發(fā)病多見(jiàn);(2)有顱外結(jié)核史和活動(dòng)性結(jié)核密切接觸史;(3)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥候群;(4)有顱內(nèi)占位征象;(5)發(fā)生癲癇;(6)腦血管造影為少血管占位,周?chē)歇M窄血管;(7)CT和MRI有腦結(jié)核球的改變。本病應(yīng)與腦膜炎、膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫和腦囊蟲(chóng)病等鑒別,HIV感染和AIDS患者患腦結(jié)核球尚需與腦內(nèi)淋巴瘤、隱球菌病和弓形體病等鑒別[4,5,16]。

  五、治療和預(yù)后

  現(xiàn)以內(nèi)科保守治療為主,必要時(shí)給予手術(shù)治療,強(qiáng)調(diào)采用腦CT掃描動(dòng)態(tài)觀察治療效果,重視早期給予激素和降顱壓治療。

  1.藥物治療:對(duì)結(jié)核球首先采用保守治療已成共識(shí)[17,18]。多數(shù)情況下藥物治療的預(yù)后要好于手術(shù)治療,特別是結(jié)核中毒癥狀明顯、腦CT顯示結(jié)核球是“未成熟型”或腦干結(jié)核球,應(yīng)盡快抗結(jié)核治療。抗結(jié)核藥物常用利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四藥以上聯(lián)用,多數(shù)采用常規(guī)劑量。有結(jié)腦并存時(shí),異煙肼劑量可增加。強(qiáng)化期2~3個(gè)月,總療程1.5年左右。少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道9個(gè)月化療也能有很好的療效。對(duì)HIV感染者藥物治療同樣有效。

  有腦水腫和顱內(nèi)壓增高者應(yīng)盡早給予糖皮質(zhì)激素和脫水劑,以減輕球周水腫,降低顱內(nèi)壓,改善腦血循環(huán),減輕癥狀。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

  2.CT監(jiān)測(cè)療效:已日益引起重視。CT改變?cè)谥委熀?~8周出現(xiàn),也有人提出正規(guī)治療后2周~3個(gè)月球體才開(kāi)始縮小,除小病灶8~10周可消失外,大病灶需8個(gè)月~3年才能消失,部分患者可遺留球體鈣化灶。CT監(jiān)測(cè)不僅可以了解治療中病灶的變化過(guò)程,也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)合并癥,指導(dǎo)調(diào)整用藥。

  3.手術(shù)治療:出現(xiàn)下列情況可考慮手術(shù)治療:(1)抗結(jié)核藥物治療效果不好,有頑固性顱內(nèi)高壓,出現(xiàn)新的神經(jīng)損害病征;(2)結(jié)核球造成梗阻性腦積水;(3)球體局限、孤立、體積較大,占位效應(yīng)明顯者;(4)癲癇頻繁發(fā)作或肢體癱瘓,保守治療無(wú)效者;(5)結(jié)核球干酪物液化形成腦膿腫,全身中毒癥狀明顯者。手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng):(1)術(shù)前應(yīng)至少抗結(jié)核治療2周以上;(2)妥善保護(hù)腦組織,盡量完整切除病灶;(3)術(shù)畢應(yīng)充分減壓;(4)皮層瘤體切除或炎癥較明顯,術(shù)后應(yīng)給予抗癲癇治療;(5)術(shù)后結(jié)核球患者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療1~1.5年。

  4.預(yù)后:早期診斷和及時(shí)正規(guī)藥物治療,大多數(shù)患者可臨床治愈。在抗結(jié)核藥物治療下手術(shù)治療病死率約8%[18],已明顯低于以往手術(shù)治療病死率(34%~45%),預(yù)后良好。延誤診治,合并全身重癥結(jié)核、耐多藥結(jié)核,顱內(nèi)病灶廣泛、多發(fā),腦重要部位結(jié)核球,合并結(jié)腦和嚴(yán)重顱內(nèi)合并癥者則預(yù)后不良。主要死亡原因是嚴(yán)重顱內(nèi)高壓,腦疝,顱內(nèi)繼發(fā)感染。

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