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梅毒癥狀

   一、后天梅毒

    (一)一期梅毒:約在感染后2-4 周出現(xiàn)硬性下疳,大多發(fā)生在生殖器部位,男性在冠狀溝、陰莖、包皮等。女性在大小陰唇或子宮頸。近年來因同性戀,故可見于肛門、直腸或口腔內(nèi)等處。

  開始為一丘疹,迅速破潰成紅色小潰瘍,約1-2cm ,園形,境界清楚,上附少量漿液性分泌物,內(nèi)含大量梅毒螺旋體,硬性下疳常為單發(fā),具有軟骨樣硬,無疼痛,如不治療,3-8 周內(nèi)自然消退,局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。

  腹股溝淋巴結(jié)腫大,較硬,無紅腫痛熱,不化膿,內(nèi)有梅毒螺旋體。

  在硬性下疳出現(xiàn)7-8 周左右后,梅毒血清反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

 ?。ǘ┒诿范?/p>

  由于梅毒螺旋體從淋巴結(jié)進(jìn)入血液,在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀,在感染后7-10周,可有低熱頭痛,肌肉和關(guān)節(jié)痛等,全身淋巴結(jié)腫大。

  全身出現(xiàn)皮疹,表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等,銅紅色,少量鱗屑附著。常對(duì)稱分布,密集不融合。無自覺癥狀,這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。

  由于體內(nèi)抗體漸形成,免疫力增強(qiáng),梅毒疹可以自然消退,但又可復(fù)發(fā),稱二期復(fù)發(fā)梅毒疹,但分布范圍小,皮疹數(shù)目少。

  粘膜損害:表現(xiàn)粘膜紅腫糜爛,有滲< 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理> 出物,還有一種常發(fā)生在肛門、外生殖器周圍的扁平丘疹,因常受摩擦,表面易糜爛滲出,故稱扁平濕疣,含有大量梅毒螺旋體,傳染性強(qiáng)。

  此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外,還可出現(xiàn)蟲蝕樣脫發(fā)。骨膜炎多發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨,夜間疼痛。眼梅毒:表現(xiàn)虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)梅毒:如腦膜炎或無癥狀的神經(jīng)梅毒,但腦脊液的梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。

  二期梅毒患者血清反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性

 ?。ㄈ┤诿范荆翰粌H侵及皮膚粘膜,并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織,破壞性大,但梅毒螺旋體不易找到,故傳染性小。

  樹膠腫:是三期梅毒主要表現(xiàn),是梅毒性肉芽組織,開始形成一小硬結(jié),數(shù)目少,逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅浸潤(rùn)斑塊,中央軟化漸成潰瘍,排出粘稠膠樣分泌物,潰瘍常一面愈合,一面繼續(xù)發(fā)展,形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕,常見于頭部四肢,一般無自覺癥狀,潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部,累及軟骨而潰爛,使軟腭、鼻中隔穿孔。

  結(jié)節(jié)性梅毒疹:發(fā)生成群小結(jié)節(jié),如黃豆大,面部四肢多,不對(duì)稱,銅紅色,有時(shí)排列成環(huán)狀或形成小潰瘍,在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié),自覺癥狀極輕。

  內(nèi)臟梅毒:

  骨梅毒:與二期梅毒癥狀相似,但疼痛轉(zhuǎn)輕。

  心血管梅毒:表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣閉鎖不全,主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈口狹窄等。

  神經(jīng)梅毒:主要表現(xiàn)為脊髓癆和麻痹性癡呆等。

  此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變。

  此期梅毒血清反應(yīng)多為陽(yáng)性,但感染時(shí)間愈長(zhǎng),陽(yáng)性率愈低。

  臨床表現(xiàn)

  一、后天梅毒

    (一)一期梅毒  潛伏期平均3-4 周,典型損害為硬下疳(HardChancre ,UlcusDurum)開始在螺旋體侵入部位出現(xiàn)一紅色小丘疹或硬結(jié),以后表現(xiàn)為糜爛,形成淺在性潰瘍,性質(zhì)堅(jiān)硬,不痛,呈園形或橢園形,境界清楚,邊緣整齊,呈堤狀隆起,周圍繞有暗紅色浸潤(rùn),有特征軟骨樣硬度,基底平坦,無膿液,表面附有類纖維蛋白薄膜,不易除去,如稍擠捏,可有少量漿液性滲出物,含有大量梅毒螺旋體,為重要傳染源。硬下疳大多單發(fā),亦可見有2-3 個(gè)者。以上為典型的硬下疳。但如發(fā)生在原有的糜爛,裂傷或已糜爛的皰疹或龜頭炎處,則硬下疳即呈現(xiàn)與此種原有損害相同形狀,遇有此種情況應(yīng)進(jìn)行梅毒螺旋體檢查。硬下疳由于性交感染,所以損害多發(fā)生在外陰部及性接觸部位,男性多在龜頭、冠狀溝及系帶附近,包皮內(nèi)葉或陰莖、陰莖根部、尿道口或尿道內(nèi),后者易被誤診。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現(xiàn)淋巴管炎,呈較硬的線狀損害。女性硬下疳多見于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜,尤多見于宮頸,易于漏診。陰部外硬下疳多見于口唇、舌、扁桃體,手指(醫(yī)護(hù)人員亦可被傳染發(fā)生手指下疳),乳房、眼瞼、外耳。近年來肛門及直腸部硬下疳亦不少見。此種硬下疳常伴有劇烈疼痛,排便困難,易出血。發(fā)生于直腸者易誤診為直腸癌。發(fā)于陰外部硬下疳常不典型,應(yīng)進(jìn)行梅毒螺旋體檢查及基因診斷檢測(cè)。硬下疳有下列特點(diǎn):①損傷常為單個(gè);②軟骨樣硬度;③不痛;④損傷表面清潔。

  硬下疳出現(xiàn)一周后,附近淋巴結(jié)腫大,其特點(diǎn)為不痛,皮表不紅腫,不與周圍組織粘連,不破潰,稱為無痛性橫痃(無痛性淋巴結(jié)炎)。硬下疳如不治療,經(jīng)3-4 周可以自愈。經(jīng)有效治療后可迅速愈合,遺留淺在性萎縮瘢痕。硬下疳發(fā)生2-3 周后,梅毒血清反應(yīng)開始呈陽(yáng)性。一期梅毒除發(fā)生硬下疳外,少數(shù)患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現(xiàn)硬韌的水腫。猶如象皮,稱為硬性浮腫(EdemaInduratum)。

  如患者同時(shí)感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳,或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍,則稱為混合下疳。

  一期梅毒的診斷依據(jù):①有不潔性交史,潛伏期3 周;②典型癥狀,如單個(gè)無痛的硬下疳,多發(fā)生在外生殖器;③實(shí)驗(yàn)室檢查:PCR 檢測(cè)梅毒螺旋體基因陽(yáng)性或暗視野顯微鏡檢查,硬下疳處取材查到梅毒螺旋體;梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性。此三項(xiàng)檢查有一項(xiàng)陽(yáng)性即可。

  鑒別診斷:和一期梅毒需要鑒別的疾病有①生殖器皰疹:初起為微凸紅斑,1 、2 日后形成簇集性小水皰疹,自覺癢痛,不硬,1-2 周后可消退,但易復(fù)發(fā)。

  組織培養(yǎng)為單純皰疹病毒,Tzank 涂片檢查陽(yáng)性。PCR 檢測(cè)皰疹病毒DNA 為陽(yáng)性。

 ?、谙吗針幽撈ぐY:病原菌為金黃葡萄球菌或鏈球菌。皮損形態(tài)與硬下疳類似,但無典型軟骨樣硬度,周圍無暗紅色浸潤(rùn),無不潔性交史,梅毒螺旋體檢查陰性。

  附近淋巴結(jié)可腫大,但皮損愈后即消退。

 ?、圮浵吗幔阂酁樾圆≈唬行越佑|史,由杜克雷(Duery )嗜血桿菌引起。

  潛伏期短(3-4 日),發(fā)病急,炎癥顯著,疼痛,性質(zhì)柔軟,皮損常多發(fā),表面有膿性分泌物,可檢見杜克雷嗜血桿菌,梅毒血清試驗(yàn)陰性。

 ?、芙Y(jié)核性潰瘍:亦多見于陰莖,龜頭。皮損亦為單發(fā)孤立淺在性園形潰瘍,表面常有結(jié)痂,自覺癥狀輕微,可檢見結(jié)核桿菌。常伴有內(nèi)臟結(jié)核。

 ?、莅兹希˙ehcet)?。嚎稍谕怅幉堪l(fā)生潰瘍,女性亦可見于陰道,子宮頸。

  潰瘍較深,有輕微瘙癢,損害無硬下疳特征,常繼發(fā)口腔潰瘍,眼損害(虹膜睫狀體炎,前房積膿等),小腿結(jié)節(jié)性紅斑及游走性關(guān)節(jié)炎等,梅毒血清反應(yīng)陰性。

 ?、藜毙耘帩儯合吗嵝驼哳愃朴蚕吗幔挥?,炎癥顯著,疼痛,分泌物中可查見粗大桿菌。

 ?、吖潭ㄐ运幷睿嚎梢娪陉幥o包皮內(nèi)葉、冠狀溝等處,為鮮紅色紅斑,可形成淺在性糜爛,自覺癢,不痛,無硬下疳特征,有服藥史,梅毒血清反應(yīng)陰性。

 ?。ǘ┒诿范?nbsp; 為梅毒的泛發(fā)期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現(xiàn)前的時(shí)期,稱為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發(fā)生在硬下疳消退后3-4 周,相當(dāng)于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)淋巴結(jié)進(jìn)入血行引起全身廣泛性損害。除引起皮膚損害外,尚可侵犯內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)。

  二期梅毒在發(fā)疹前可有流感樣綜合征(頭痛,低熱,四肢酸困),這些前驅(qū)癥,約持續(xù)3-5 日,皮疹出后即消退。

  二期梅毒的皮膚損害可分為斑疹、丘疹及膿皰疹,后者已少見。

  斑疹,又稱玫瑰疹(薔薇疹),最多見。約占二期梅毒70%-80%.早發(fā)型者類似傷寒病的玫瑰疹。為淡紅色,大小不等,直徑約為0.5-1.0cm 大小的園形或橢園形紅斑,境界較清晰。壓之退色,各個(gè)獨(dú)立,不相融合,對(duì)稱發(fā)生,多先發(fā)于軀干,漸次延及四肢,可在數(shù)日內(nèi)滿布全身(一般頸、面發(fā)生者少)。自覺癥狀不明顯,因此常忽略(在溫?zé)岘h(huán)境中不易看出,在室溫較低則明顯易見)。發(fā)于掌跖者,可呈銀屑病樣鱗屑,基底呈肉紅色,壓之不退色,有特征性。大約經(jīng)數(shù)日或2-3 周,皮疹顏色由淡紅,逐漸變?yōu)楹稚⒑贮S、最后消退。愈后可遺留色素沉著。應(yīng)用抗梅毒藥物治療后可迅速消退。復(fù)發(fā)性斑疹通常發(fā)生于感染后2-4個(gè)月,亦有遲于6 個(gè)月或1-2 年者。皮損較早發(fā)型大,約如指甲蓋或各種錢幣大小,數(shù)目較少,呈局限性聚集排列,境界明顯,多發(fā)于肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等處。本型經(jīng)過時(shí)間較長(zhǎng),如不治療,則消退后可反復(fù)再發(fā),經(jīng)過中可中央消退,邊緣發(fā)展,形成環(huán)狀(環(huán)狀玫瑰疹)。

  本期梅毒血清反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性。PCR 檢測(cè)梅毒螺旋體DNA 呈陽(yáng)性反應(yīng)。

  診斷及鑒別診斷,根據(jù)感染后9-12周全身出現(xiàn)上述特征性皮疹,缺乏自覺癥狀,可以自愈,有一期梅毒史,梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性,PCR 檢測(cè)螺旋體DNA 陽(yáng)性,診斷可確立。應(yīng)與下列疾病鑒別:①藥疹:有服藥史,發(fā)疹迅速,經(jīng)過急性,停藥后可消退,無性接觸史,梅毒血清反應(yīng)及PCR 檢測(cè)結(jié)果陰性。

 ?、诿倒蹇氛睿浩ふ畛蕶E園形,長(zhǎng)軸與皮紋一致。附有糠狀鱗屑,邊緣不整,常呈鋸齒狀,全身發(fā)疹前常先有較大的前驅(qū)斑(母斑)。自覺瘙癢。淋巴結(jié)不大,梅毒血清反應(yīng)陰性。

  此外,尚應(yīng)與傷寒的玫瑰疹及麻疹鑒別,此二病的皮疹極似二期梅毒早發(fā)性玫瑰疹,但前者全身癥狀明顯。常呈流行狀態(tài),目前已極少見,麻疹多見于兒童(但亦可見于幼時(shí)未發(fā)過麻疹的成人),全身癥狀明顯,常有發(fā)熱、上呼吸道感染、卡他爾鼻炎、眼結(jié)膜炎及口腔粘膜等癥狀。近年因注射預(yù)防疫苗亦極少見。

  丘疹及斑丘疹,臨床亦常見,約占二期梅毒40% 左右。發(fā)生時(shí)間較斑疹稍遲。

  依其癥狀及臨床經(jīng)過,可分為大型丘疹及小型丘疹。

  大型丘疹:直徑約為0.5-1cm ,半球形浸潤(rùn)丘疹,表面光滑,暗褐色到銅紅色,較久皮疹中心吸收,凹陷或出現(xiàn)脫屑,好發(fā)于軀干兩側(cè)、腹部、四肢屈側(cè)、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處,可有鱗屑,稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹(Psiasifmsyphilid),有較大的鱗屑斑片,鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮,痂下有表淺糜爛,邊緣紅色暈帶,似銀屑病樣。好發(fā)于軀干,四肢等處。

  小型丘疹,也稱梅毒性苔蘚粟粒,大小大多與毛囊一致,呈園錐狀,為堅(jiān)實(shí)的尖頂小丘疹,褐紅,群集或苔蘚樣。發(fā)生較晚,在感染后1-2 年內(nèi)發(fā)生,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),未經(jīng)治療2-3 月內(nèi)不消退,有的丘疹排列成環(huán)狀或弧形,稱環(huán)狀梅毒疹。好發(fā)于陰囊及項(xiàng)部,可查見梅毒螺旋體,梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。

  診斷及鑒別診斷,依據(jù)病史,皮損特點(diǎn),梅毒螺旋體暗視野鏡檢及血清反應(yīng)即可診斷。應(yīng)與以下疾病鑒別:①扁平苔蘚:為紫紅色略呈多角形扁平丘疹,表面有蠟樣光滑,以放大鏡觀察,表面可見網(wǎng)狀Wikham紋,瘙癢劇烈,經(jīng)過遲緩,泛發(fā)者少。如發(fā)于陰囊環(huán)狀者,應(yīng)與環(huán)狀梅毒疹鑒別。檢查梅毒螺旋體及梅毒血清反應(yīng)即可鑒別。

 ?、趯こP糟y屑病,應(yīng)與掌跖鱗屑角化型梅毒疹鑒別。根據(jù)銀屑病的臨床特點(diǎn)及梅毒螺旋體檢查,梅毒血清反應(yīng),易于鑒別。

 ?、奂怃J濕疣,亦為性傳播疾病。由病毒引起,好發(fā)部位與扁平濕疣略同,但皮損為隆起的菜花狀,基底部有蒂,為淡紅色,周圍無銅紅色浸潤(rùn)。梅毒螺旋體及梅毒血清反應(yīng)均陰性。

  膿皰疹:現(xiàn)已少見??梢娪跔I(yíng)養(yǎng)不良,體質(zhì)衰弱,酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣,深膿皰瘡樣,蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式,病人常伴有發(fā)熱,全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤(rùn),根據(jù)病史,梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應(yīng)易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑒別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損,易于識(shí)別。

  二期梅毒粘膜損害可單發(fā),亦可與其他梅毒疹并發(fā)。在單獨(dú)發(fā)生時(shí)易被忽略。

  吸煙、酗酒及經(jīng)常攝取過熱及刺激性食物者以及牙齒衛(wèi)生差者易于發(fā)生或復(fù)發(fā)。

  常見的損害為粘膜白斑(Leukoplasia ,Mocuspatch)。好發(fā)于口腔或生殖器粘膜、肛門粘膜。發(fā)于肛門粘膜者,排便時(shí)疼痛,甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形,境界清楚,表面糜爛,略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片,周圍有暗紅色浸潤(rùn),大小如指甲蓋或稍大,數(shù)目多少不等。可增大或相互融合成花環(huán)狀或不正形。亦可發(fā)展成潰瘍,潰瘍基底常呈黑色薄膜,不易剝離,剝離后基底不平,且易出血。無自覺癥,已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體,為重要傳染源。

  梅毒性脫發(fā):約10% 二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤(rùn)所致,毛發(fā)區(qū)微細(xì)血管阻塞,供血不良引起。表現(xiàn)為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā),前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑,呈蟲蛀狀。彌漫性脫發(fā),面積較大,稀疏,頭發(fā)長(zhǎng)短不齊。常見于顳部、頂部和枕部、眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現(xiàn)象。二期梅毒禿發(fā)局部存在梅毒螺旋體。而且梅毒螺旋體的部位與細(xì)胞浸潤(rùn)部位基本一致,所以認(rèn)為梅毒性禿發(fā)可能與梅毒螺旋體的侵入部位有關(guān)。梅毒螺旋體不侵入毛乳頭而侵犯毛囊的較上部,所以梅毒性禿發(fā)中以不完全禿發(fā)斑片為主。但是梅毒性脫發(fā)不是永久性脫發(fā),如及時(shí)進(jìn)行治療,頭發(fā)可以在6~8 周內(nèi)再生,甚至不治療也可以再生。

  梅毒性白斑,多見于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5 個(gè)月或1 年,好發(fā)于頸項(xiàng)兩側(cè),亦可見于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部?;疾可赝耆撌?,周圍色素增加,類似白癜風(fēng)。大小不等??上嗷ト诤铣纱笃虚g呈網(wǎng)眼狀,網(wǎng)眼內(nèi)色素脫失。梅毒性白斑常與梅毒性脫發(fā)伴發(fā)。存在時(shí)間較長(zhǎng),頑固不易消失,可7-8 年,可延至三期梅毒時(shí),常伴有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒或在神經(jīng)梅毒發(fā)生前出現(xiàn)。腦脊髓液有異常改變。梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。根據(jù)病史,其他部位梅毒癥狀,梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性等,可與白癜風(fēng)鑒別。

  二期梅毒亦可累及指甲,出現(xiàn)甲溝炎、甲床炎及其他異常改變,與其他非梅毒性的甲病類似。梅毒性甲溝炎周圍可有暗紅色浸潤(rùn)。二期梅毒也可出現(xiàn)骨炎、骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎,并可累及神經(jīng)系統(tǒng),但無臨床癥狀,稱二期無臨床癥狀神經(jīng)梅毒。亦可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎,腦血管及腦膜血管梅毒,出現(xiàn)頭痛及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

  顯發(fā)性二期梅毒的血清反應(yīng)多呈強(qiáng)陽(yáng)性。二期梅毒損害一般無自覺癥狀,偶有微癢。如發(fā)生骨膜炎或骨炎則感疼痛,此種疼痛以夜間為甚,白晝較輕或不疼。

  不經(jīng)治療1-2 個(gè)月后可以消失,抗梅治療后消退迅速。

  二期梅毒早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹,首批出現(xiàn)者為二期早發(fā)疹,其特點(diǎn)為皮損數(shù)目較多,形態(tài)較小,大多對(duì)稱性散在發(fā)生,好發(fā)于軀干及四肢伸則。消退后又復(fù)發(fā)者為二期復(fù)發(fā)梅毒疹,其特點(diǎn)為皮損數(shù)少,形態(tài)較大,多單側(cè)簇集排列,常呈環(huán)形、半球狀、不正形等,好發(fā)于肢端,如頭、面、肛周、外陰、掌跖或四肢屈側(cè)。鑒別早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹對(duì)于治療及預(yù)后有一定意義。一般早發(fā)梅毒疹病程短,易治愈,預(yù)后較好,而復(fù)發(fā)梅毒疹病程較長(zhǎng),療效及預(yù)后均不如早發(fā)梅毒。

  二期梅毒診斷依據(jù):①有不潔性交,硬下疳史;②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜損害,蟲蛀樣脫發(fā),全身不適,淋巴結(jié)腫大;③實(shí)驗(yàn)室檢查:在粘膜損害處取材,暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體;梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性;PCR 檢測(cè)梅毒螺旋體DNA 陽(yáng)性。

  (三)三期梅毒(晚期梅毒)

  發(fā)生時(shí)間一般在發(fā)病后2 年,但也可更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)3-5 年者。好發(fā)于40-50 歲之間。主要是由于未經(jīng)抗梅毒治療或治療時(shí)間不足,用藥量不夠。機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)亦有一定關(guān)系。過度飲酒,吸咽,身體衰弱及患者有結(jié)核等慢性病者預(yù)后不良。

  三期梅毒的特征如下:①發(fā)生時(shí)間晚(感染后2-15年),病程長(zhǎng),如不治療,可長(zhǎng)達(dá)10-20-30年,甚至終生;②癥狀復(fù)雜,可累及任何組織器官,包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節(jié)以及各內(nèi)臟,較易侵犯神經(jīng)系統(tǒng),易與其它疾病混淆,診斷困難;③體內(nèi)及皮損中梅毒螺旋體少,傳染力弱,但破壞組織力強(qiáng),常造成組織缺損,器官破壞,可致殘廢,甚至危及生命;④抗梅治療雖有療效,但對(duì)已破壞的組織器官則無法修復(fù)。⑤梅毒血清反應(yīng)不穩(wěn)定,陰性率可達(dá)30% 以上,腦脊液常有改變。

  三期梅毒皮膚粘膜損害占晚期良性梅毒發(fā)生率的28.4% ,多數(shù)在感染后3-10年內(nèi)發(fā)生。臨床上可分結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。皮膚損害有如下特點(diǎn);①數(shù)目少,孤立或簇集而非對(duì)稱,常發(fā)生于易受外傷部位;②全身癥狀輕微,皮損缺乏自覺癥如侵犯骨膜及骨則感疼痛,以夜間為甚;③有樹膠腫性浸潤(rùn)硬結(jié),破潰后形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤(rùn),消退甚慢,常達(dá)數(shù)月以上;④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形;⑤潰瘍可中心治愈,而邊緣常繼續(xù)擴(kuò)延;⑥損害表面梅毒螺旋體少,暗視野鏡檢難以查見,但接種可呈陽(yáng)性;⑦破壞組織力大,愈合可形成瘢痕。

  結(jié)節(jié)性梅毒疹(nodularSyphilid ):多發(fā)生于感染后3-4 年內(nèi),損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。為一群直徑約為0.3-1.0cm 大小的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié),呈銅紅色,表面光滑或附有薄鱗屑,質(zhì)硬,患者無自覺癥狀,結(jié)節(jié)的演變可能有兩種結(jié)局,一是結(jié)節(jié)變平吸收,留下小的萎縮斑,長(zhǎng)期留有深褐色色素沉著。另一結(jié)局是中心壞死,形成小膿腫,破潰后形成潰瘍,形成結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒疹,愈后留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉著,萎縮處光滑而薄,在邊緣可出現(xiàn)新?lián)p害。

  這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏,新的又發(fā)生,可遷延數(shù)年。

  樹膠腫(gumma )在三期梅毒中多見,約占三期梅毒61%.為深達(dá)皮之下硬結(jié)。

  初發(fā)如豌豆大小,漸增大如蠶豆乃李子大或更大,堅(jiān)硬,觸之可活動(dòng),數(shù)目多少不定。開始顏色為正常皮色,隨結(jié)節(jié)增大,顏色逐漸變?yōu)榈t、暗紅乃至紫紅。

  結(jié)節(jié)容易壞死,可逐漸軟化,破潰,流出樹膠樣分泌物,可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍,境界清楚,邊緣整齊隆起如堤狀,周圍有褐紅或暗紅浸潤(rùn),觸之有硬感。常一端愈合,另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺癥狀輕微,如侵入骨及骨膜則感疼痛,以夜間為甚??沙霈F(xiàn)在全身各處,而以頭面及小腿伸側(cè)多見,病程長(zhǎng),由數(shù)月至數(shù)年或更久,愈后形成瘢痕,瘢痕繞有色素沉著帶。樹膠腫可侵及骨及軟骨,骨損害多見于長(zhǎng)管骨炎,可出現(xiàn)骨、骨膜炎。發(fā)生在頭部者常破壞顱骨,發(fā)于上腭及鼻部者,可破壞硬腭及鼻骨,形成鼻部與上腭貫通。發(fā)于大血管附近者可侵蝕大血管,發(fā)生大出血。樹膠腫經(jīng)過抗梅治療可吸收而不留瘢痕。

  也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤(rùn)者。

  三期梅毒也可發(fā)生局限性或彌漫性脫發(fā)、甲溝炎。臨床表現(xiàn)與二期梅毒相同。

  三期梅毒亦可累及粘膜,主要見于口腔、舌等處,可發(fā)生結(jié)節(jié)疹或樹膠腫。

  發(fā)于舌者可呈限局限性單個(gè)樹膠腫或彌漫性樹膠浸潤(rùn),后者易發(fā)展成慢性間質(zhì)性舌炎,呈深淺不等溝狀舌,是一種癌前期病變,應(yīng)嚴(yán)密觀察,并給以足量抗梅治療。有時(shí)病變表淺,舌乳頭消失,紅色光滑。舌損害無自覺癥,但食過熱或酸性食物則感疼痛。

  近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié),在髖、肘、膝及骶等大關(guān)節(jié)伸側(cè)附近,可出現(xiàn)堅(jiān)硬無痛結(jié)節(jié),表面皮膚無炎癥,呈正常皮色或顏色較深。經(jīng)過緩慢,不破潰。結(jié)節(jié)內(nèi)可查見梅毒螺旋體,常合并其他梅毒體征,梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性,抗梅治療容易消退。此種結(jié)節(jié)有人認(rèn)為是皮膚結(jié)締組織,是由一種對(duì)結(jié)締組織有特殊親和性梅毒螺旋體所引起。三期梅毒可出現(xiàn)眼損害,如虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎等。心血管被累時(shí),可發(fā)生單純主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈心臟病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系統(tǒng),但無特異癥狀,可結(jié)合病史作相應(yīng)有關(guān)檢查。三期梅毒易侵犯神經(jīng)系統(tǒng),除臨床上無變化,腦脊液檢查有異常改變的無癥狀神經(jīng)梅毒外,尚可出現(xiàn)腦膜血管梅毒,腦實(shí)質(zhì)梅毒。

  三期梅毒的診斷依據(jù):①有不潔性交,早期梅毒史;②典型癥狀如結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、主動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆;③實(shí)驗(yàn)室檢查:梅毒血清試驗(yàn),非螺旋抗原血清試驗(yàn)約66% 陽(yáng)性;螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性。腦脊液檢查,白細(xì)胞和蛋白量增加,性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)陽(yáng)性。

  關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷,不能用任一單獨(dú)試驗(yàn)確診所有的神經(jīng)梅毒??梢愿鶕?jù)下述條件,如梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性,腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白異常,或腦脊液VDRL陽(yáng)性(不作腦脊液RPR 試驗(yàn))而臨床癥狀可有可無。腦脊液VDRL是腦脊液中的標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)方法,在排除血清污染的情況下,若腦脊液出現(xiàn)VDRL陽(yáng)性,即應(yīng)考慮為神經(jīng)梅毒。然而,神經(jīng)梅毒者腦脊液VDRL亦可呈陰性反應(yīng)。

  潛伏梅毒:潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者,在某一時(shí)期,皮膚、粘膜以及任何器官系統(tǒng)和腦脊液檢查均無異常發(fā)現(xiàn),物理檢查,胸部X 線均缺乏梅毒臨床表現(xiàn),腦脊液檢查正常,而僅梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性者,或有明確的梅毒感染史,從未發(fā)生任何臨床表現(xiàn)者。稱潛伏梅毒。潛伏梅毒的診斷還要根據(jù)曾患一期,二期梅毒的病史,與梅毒的接觸史及分娩過先天性梅毒的嬰兒史而定。以前的梅毒血清試驗(yàn)陰性結(jié)果和疾病史或接觸史有助于確定潛伏梅毒的持續(xù)時(shí)間。感染時(shí)間2 年以內(nèi)為早期潛伏梅毒,2 年以上為晚期潛伏梅毒,另一類則為病期不明確的潛伏梅毒。潛伏梅毒不出現(xiàn)癥狀是因?yàn)闄C(jī)體自身免疫力強(qiáng),或因治療而使螺旋體暫時(shí)被抑制,在潛伏梅毒期間,梅毒螺旋體仍間歇地出現(xiàn)在血液中,潛伏梅毒的孕婦可感染子宮內(nèi)的胎兒。亦可因獻(xiàn)血感染給受血者。

  以前認(rèn)為未治療的晚期潛伏梅毒可持續(xù)終身或終止于晚期梅毒,或可自愈,并伴血清學(xué)轉(zhuǎn)陰。然而,現(xiàn)代更敏感的抗螺旋體抗體試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)是少見的,有近70%的未治潛伏梅毒臨床上不會(huì)發(fā)展成晚期顯性梅毒,但自然痊愈的可能性仍屬疑問。

  在抗生素問世以前,來經(jīng)治療的潛伏梅毒約有1/3 發(fā)展成顯性晚期梅毒。如上所述,潛伏梅毒的診斷不能僅憑血清反應(yīng),要結(jié)合病史、體檢,還要除外血清假陽(yáng)性。

  早期潛伏梅毒可依據(jù)下述條件綜合作出判斷:①連續(xù)的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)變化,即非螺旋體試驗(yàn)是否增加4 倍或4 倍以上;②是否有一期或二期梅毒的癥狀史;③其性伴侶是否有病程在2 年以內(nèi)的一期、二期或潛伏梅毒;④基因檢測(cè)梅毒螺旋體DNA 陽(yáng)性方可確診。除早期潛伏梅毒以外,其他幾乎均為病期不明的梅毒,對(duì)這類梅毒應(yīng)按晚期潛伏梅毒處理。對(duì)新生兒期后診斷的潛伏梅毒患兒,應(yīng)仔細(xì)地分析母親的病史和患兒的出生情況,以確定患者是先天還是后天梅毒。應(yīng)檢查所有潛伏梅毒患者是否有三期梅毒的表現(xiàn),如主動(dòng)脈炎、神經(jīng)梅毒、樹膠腫及虹膜炎等。

  妊娠梅毒:梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過胎盤傳染胎兒,由于妊娠梅毒的胎盤血管梗阻,影響胎兒營(yíng)養(yǎng),易發(fā)生流產(chǎn),早產(chǎn)或死產(chǎn),雖可足月分娩,但約有64.5% 胎兒已感染梅毒,發(fā)生先天梅毒,其中有15%~20% 為早發(fā)性先天梅毒。梅毒對(duì)妊娠的影響亦大,婦女梅毒患者雖可受孕,但妊娠率卻明顯減低。

  活動(dòng)期梅毒的不孕率為23%~40% ,較正常者高1-5 倍。妊娠梅毒對(duì)孕婦健康影響甚大,可發(fā)生消瘦、乏力、營(yíng)養(yǎng)消耗,對(duì)疾病抵抗力下降。如為早期梅毒,影響健康更為嚴(yán)重,除發(fā)生上述癥狀外,并可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、貧血、骨關(guān)節(jié)易被累,可出現(xiàn)骨質(zhì)脫鈣,關(guān)節(jié)痛,由于胎盤內(nèi)血管梗塞,易發(fā)生胎盤早期剝離而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)。

  梅毒的胎盤除上述血管變化外,重量常增加,母體面腫脹,色淡白,絨毛由于其中血管梗塞,數(shù)量大為減少,間質(zhì)細(xì)胞密度增加,胎盤內(nèi)可檢見梅毒螺旋體。

  妊娠梅毒在診斷時(shí)必須詳細(xì)詢問其本人及其配偶有無梅毒病史,本人有無流產(chǎn)及早產(chǎn)史。梅毒孕婦必須進(jìn)行梅毒血清試驗(yàn):①妊娠前期及中期(或晚期)各1 次(勿在分娩前后數(shù)日作,易發(fā)生假陽(yáng)性反應(yīng));②如丈夫患梅毒而本人無梅毒癥狀,血清反應(yīng)為陰性,但所生子女10歲前發(fā)生晚期梅毒癥狀者,患兒之母按潛伏梅毒處理;③少數(shù)孕婦亦可出現(xiàn)生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)(多為弱陽(yáng)性)。如孕婦及其配偶均無梅毒病史及梅毒癥狀,亦無既往可疑史,兩次血清檢查,一次為可疑,復(fù)診時(shí)為弱陽(yáng)性,應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行觀察,暫不給抗梅治療,可每2-3 周作血清反應(yīng)一次,同時(shí)作血清定量試驗(yàn),觀察滴度有無上升情況。對(duì)本人應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體檢,并于分娩時(shí)檢查臍帶及胎盤有無異常。如有可疑,可刮取臍帶靜脈壁及胎盤的胎兒面進(jìn)行暗視野鏡檢梅毒螺旋體;④妊娠梅毒常并發(fā)頑固蛋白尿,進(jìn)行抗梅治療??上В虎莘踩焉锩范境龑?duì)孕婦進(jìn)行全面檢查外,還應(yīng)對(duì)其配偶進(jìn)行詳細(xì)檢查。

  患有梅毒的孕婦,如在妊娠早期給以充分的抗梅治療,胎兒可不被感染,如在妊娠晚期治療,則不能預(yù)防胎兒感染?;加忻范镜哪赣H,在分娩后應(yīng)對(duì)其新生嬰兒進(jìn)行隨訪,至少半年。吸毒的孕婦可增加對(duì)胎兒的傳染。

  胎兒梅毒;梅毒螺旋體進(jìn)入胎兒體內(nèi),可引起各個(gè)臟器的病理改變,其損害輕重,與母體的病期以及胎兒被傳染的時(shí)間有關(guān)。主要病變有:①皮膚:兒體較正常胎兒小、體重輕,皮下脂肪少,皮膚干燥,呈暗灰色,脆弱,易剝脫露出糜爛面,掌跖皮膚增厚發(fā)亮,常有大皰。若為死胎,則皮膚呈浸漬軟化,易剝離呈糜爛面。粘膜易發(fā)生潰瘍、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此種情況的胎兒,大多為梅毒胎兒。

 ?、诟闻K:易被侵犯,增大變硬,重量達(dá)體重1/8-1/10(正常者為1/30)。外表呈特異的褐黃色。切面可見黃色粟粒結(jié)節(jié)。有時(shí)亦可有樹膠腫及瘢痕。切片鏡檢可見門靜脈及肝靜脈壁增厚,肝管變粗,管腔狹窄,肝小葉周圍有高度結(jié)締組織增生及淋巴樣細(xì)胞,漿細(xì)胞浸潤(rùn),有腹水。

 ?、鄯闻K,可侵犯一葉或全部,呈特異的病變,肺葉增大變實(shí),呈蒼白色,所謂白色肺炎。肺泡內(nèi)大部無空氣,故將肺置于水中不能浮起。支氣管及肺泡壁有限局性或彌漫性的淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

  ④脾臟,顯著變大增重(較正常約重2-3 倍),鏡下可見血管壁有小細(xì)胞浸潤(rùn)及小動(dòng)脈周圍纖維性變。

  ⑤腎臟,常被侵犯,除小細(xì)胞浸潤(rùn)外,可發(fā)生腎小管變性。出血性血管球性腎炎及間質(zhì)性腎炎改變。

 ?、抟扰K增大,鏡下呈彌漫性纖維增生及細(xì)胞浸潤(rùn),以后主質(zhì)發(fā)生萎縮。

 ?、吖?,有特異的骨軟骨炎。長(zhǎng)骨的骨骺與骨干間為不整齊的鋸齒狀,以后骨與骨骺可松軟分離,形成假癱。

  二、先天梅毒

    先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染于胎兒,故亦稱胎傳梅毒。通常約在懷孕四個(gè)月經(jīng)胎盤傳染,胎兒可死亡或流產(chǎn)。如孕婦感染梅毒五年以上,胎兒在子宮內(nèi)傳染就不大可能。2 歲以內(nèi)為早期先天梅毒,超過2 歲為晚期先天梅毒,特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳,早期病變較后天梅毒為重,晚期較輕,心血管受累少,骨骼,感管系統(tǒng)如眼、鼻受累多見。

  早期先天梅毒,在出生后不久即發(fā)病者多為早產(chǎn)兒,營(yíng)養(yǎng)不良,生活力低下,體重輕,體格瘦小,皮膚蒼白松馳,面如老人,常伴有輕微發(fā)熱。皮疹與后天二期梅毒略同,有斑疹、斑丘疹、丘疹、膿皰疹等。斑疹及斑丘疹發(fā)于臀部者常融合為暗紅色浸潤(rùn)性斑塊,表面可有落屑或略顯濕潤(rùn)。在口周圍者常呈脂溢性,周圍有暗紅色暈。發(fā)于肛圍、外陰及四肢屈側(cè)者常呈濕丘疹和扁平濕疣。膿皰疹多見于掌跖,膿皰如豌豆大小,基底呈暗紅或銅紅色浸潤(rùn),破潰后呈糜爛面。濕丘疹、扁平濕疣及已破潰膿皰的糜爛面均< 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理> 有大量梅毒螺旋體。少數(shù)病人亦可發(fā)生松馳性大皰,亦稱為梅毒性天皰瘡,皰內(nèi)有漿液膿性分泌物,基底有暗紅色浸潤(rùn),指甲可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。亦可見有蠣殼瘡或深膿皰瘡損害。下鼻甲腫脹,有膿性分泌物及痂皮,可堵塞鼻腔,可使患者呼吸及吮乳困難,為乳兒先天梅毒的特征之一。如繼續(xù)發(fā)展可破壞鼻骨及硬腭,形成鞍鼻及硬腭穿孔。喉頭及聲帶被侵犯,可發(fā)生聲音嘶啞。

  可伴發(fā)全身淋巴結(jié)炎。稍長(zhǎng)的幼兒梅毒皮損與后天復(fù)發(fā)梅毒類似,皮損大而數(shù)目多,常呈簇集狀,扁平濕疣多見。粘膜亦可被累,少數(shù)病兒可發(fā)生樹膠腫。

  骨損害、骨損傷在早期先天梅毒最常發(fā)生,梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹,累及一指或數(shù)指,有時(shí)伴有潰瘍。骨髓炎常見,多發(fā)于長(zhǎng)骨,其他有骨軟骨炎、骨膜炎,疼痛,四肢不能活動(dòng),似肢體麻痹,故稱梅毒性假癱。

  內(nèi)臟損害可見肝脾腫大,腎臟被侵可出現(xiàn)蛋白尿、管型、血尿、浮腫等。此外,尚可見有睪丸炎附睪炎,常合并陰囊水腫。眼損害有梅毒性脈絡(luò)網(wǎng)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)系統(tǒng)亦可被累,可發(fā)生腦軟化、腦水腫、癲癇樣發(fā)作,腦脊髓液可出現(xiàn)病理改變。

  晚期先天梅毒一般在5-8 歲開始發(fā)病,到13-14 歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn),晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經(jīng)等。①皮膚粘膜損害:可發(fā)生樹膠腫,可引起上腭,鼻中隔穿孔,鞍鼻(鼻深塌陷,鼻頭肥大翹起如同馬鞍)。鞍鼻患者同時(shí)可見雙眼間距離增寬,鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8 歲出現(xiàn),15-16 歲時(shí)明顯;②骨骼:骨膜炎、骨炎、骨疼、夜間尤重。

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