實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、尿液檢查注意尿色改變，醬油色尿提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞，尿呈酸性。腎前性 ARF 時尿濃縮，尿比重和滲透壓高；腎性 ARF 為等滲尿，尿比重在 1.010~1.014 .尿常規(guī)檢查，鏡下見到寬大的棕色管型，即為腎衰竭管型，提示急性腎小管壞死，對 ARF 有診斷意義；大量紅細(xì)胞管型及蛋白提示急性腎小球腎炎；有白細(xì)胞管型提示急性腎孟腎炎。腎前性和腎后性 ARF ，早期階段尿液檢查常無異常或有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

　　二、血液檢查①血常規(guī)檢查。嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示急性間質(zhì)性腎炎的可能。輕、中度貧血與體液潴留有關(guān)。

　?、谘蛩氐图◆?。若每日血尿素氮升高 3.6~7.1mmol/L ，血肌酐升高 44.2~88.4 μ mol/L ，則表示有進(jìn)行性 ARF ，或有高分解代謝存在。

　?、垩咫娊赓|(zhì)測定。血鉀濃度常升高，可大于 5.5mmol/L ，少數(shù)可正?；蚱停谎c可正?；蚱停谎咨?，血鈣降低。

　?、苎?pH 或血漿 [HCO 3 - ] 濃度。血 pH 常低于 7.35 ， [HCO 3 - ] 濃度多低于 20mmol/L ，甚至低于 13.5mmol/L .三、影像學(xué)檢查主要用于診斷腎后性 ARF . B 超檢查可顯示雙腎大小以及腎輸尿管積水；尿路平片、 CT 平掃可發(fā)現(xiàn)尿結(jié)石影；如懷疑尿路梗阻，可作逆行尿路造影，輸尿管插管既可進(jìn)一步確定梗阻又有治療作用。磁共振水成像可顯示尿路梗阻部位及程度。 X 線或放射性核素檢查可發(fā)現(xiàn)腎血管有無阻塞，確診則需行腎血管造影，但應(yīng)特別注意造影劑腎毒性。對老年人、腎血流灌注不足和腎小球?yàn)V過率減少者，毒性更大，會加重急性腎衰竭。

　　四、腎穿刺活檢通常用于沒有明確致病原因的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭，如腎小球腎炎、血管炎、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜及過敏性間質(zhì)性腎炎等。

　　鑒別診斷

　　在鑒別診斷方面，應(yīng)首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實(shí)質(zhì)性時，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起。因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過敏性腎間質(zhì)病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質(zhì)激素治療，而腎小管壞死引起者則否。

　?。ㄒ唬┘毙阅I小管壞死與腎前性少尿鑒別患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重，補(bǔ)充血容量后尿量增多，血Cr恢復(fù)正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實(shí)質(zhì)衰竭的改變。

　?。ǘ┘毙阅I小管壞死與腎后性尿路梗阻鑒別有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側(cè)輸尿管梗阻而對側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，B型超聲波泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查?？奢^快作出鑒別診斷。

　?。ㄈ┘毙阅I小管壞死與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。對診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時應(yīng)做腎活組織檢查明確診斷。

　　（四）急性腎小管壞死與急性腎間質(zhì)病變相鑒別主要依據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸性細(xì)胞增多等。本病與ATN鑒別有時困難，亦應(yīng)先做腎活組織檢查，多數(shù)急性腎間質(zhì)腎炎需用糖皮質(zhì)激素治療。

　　治療

　?。?一 ） 少尿期治療 治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

　　1. 限制水分和電解質(zhì)密切觀察并記錄 24 小時出入水量，包括尿液、糞便、引流液、嘔吐物量和異常出汗量。量出為入，以每天體重減少 0.5kg 為最佳，反映當(dāng)日病人體內(nèi)液體的平衡狀態(tài)。以“顯性失水 + 非顯性失水 - 內(nèi)生水”的公式為每日補(bǔ)液量的依據(jù)，寧少勿多，避免引起水中毒。顯性失水指尿量、消化道排出或引流量以及其他途徑丟失的液體。非顯性失水為皮膚及呼吸道揮發(fā)的水分，一般在 600~1000ml/d 之間。中心靜脈壓或肺動脈模壓監(jiān)測能反映血容量狀況。嚴(yán)禁攝入鉀，包括食物和藥物中的鉀。血鈉維持在 130mmol/L 左右，除了糾正酸中毒外，一般毋須補(bǔ)充鈉鹽。注意補(bǔ)充適量的鈣。

　　2. 預(yù)防和治療高血鉀高血鉀是少尿期最主要的死亡原因。應(yīng)嚴(yán)格控制傭的攝入，減少導(dǎo)致高血傭的各種因素，并采用相應(yīng)的有效措施，如供給足夠的熱量、控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒、不輸庫存血等。當(dāng)血鉀 >5.5mmol/L ，應(yīng)采用下列方法治療： 10% 葡萄糖酸鈣 20ml 經(jīng)靜脈緩慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以鈣離子對抗御離子對心臟的毒性作用；或以5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注或 25g 葡萄糖及 6U 胰島素緩慢靜脈滴注，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而降低血鉀。此方法起效快但僅短時間有效果。當(dāng)血鉀 >6.5mmol/L 或心電圖呈高血鉀圖形時，有透析指征。亦可口服鈣型離子交換樹脂與鉀交換，使鉀排出體外。1g樹脂可交換鉀 0.8~1.0mmol .每日口服 20~60g 可有效降低血鉀，但起效所需時間長。將樹脂混懸于 25% 山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌腸亦有效。

　　3. 糾正酸中毒通常酸中毒發(fā)展較慢，并可由呼吸代償。在有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或循環(huán)系統(tǒng)功能不全時，可發(fā)生嚴(yán)重酸中毒。當(dāng)血漿 [HCO 3 - ] 低于 15mxnol/L 時，應(yīng)予碳酸氫鹽治療。應(yīng)控制所用的液體量，避免血容量過多。血液濾過 （CAVH 或 CVVH） 是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。

　　4. 維持營養(yǎng)和供給熱量目的是減少蛋白分解代謝至最低限度，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。補(bǔ)充適量的碳水化合物能減少蛋白質(zhì)分解代謝，體重 70kg 的病人經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充 100g 葡萄糖可使蛋白的分解代謝由每日 70g 降至 45g； 補(bǔ)充 200g 葡萄糖則蛋白分解代謝降至每日 20~30g .但再增加攝入量，蛋白分解代謝不再減少。鼓勵通過胃腸道補(bǔ)充，不必限制口服蛋白質(zhì)，每日攝入 40g 蛋白質(zhì)并不加重氮質(zhì)血癥，以血尿素氮與肌酐之比不超過 10：1 為準(zhǔn)。透析時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。注意補(bǔ)充維生素。

　　5. 控制感染是減緩 ARF 發(fā)展的重要措施。各種導(dǎo)管包括靜脈通路、導(dǎo)尿管等，可能是引起感染的途徑，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。需應(yīng)用抗生素時，應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物，并根據(jù)其半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。

　　6. 血液凈化 （hemopurification）

　　是 ARF 治療的重要組成部分。血液凈化對進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 （ 血尿素氮 >3%6mmol/L） 、高鉀血癥、肺水腫、心力衰竭、腦病、心包炎、代謝性酸中毒和緩解癥狀等均有良好效果。當(dāng)血肌酐 >442 μ mol/L ，血鉀 >6.5mmol/L ，嚴(yán)重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，水中毒出現(xiàn)癥狀和體征時，應(yīng)及早采用血液凈化措施。其目的是：①維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；②防止或治療可引起腎進(jìn)一步損害的因素 （ 如急性左心衰竭 ） ，促進(jìn)腎功能恢復(fù)；③為原發(fā)病或并發(fā)癥的治療創(chuàng)造條件，如營養(yǎng)支持、熱量供給及抗生素應(yīng)用等。

　　常用的血液凈化分為三種：血液透析 （hemodialysis ， HD） ，連續(xù)性腎替代治療 （continous renal replace treatment ， CRRT） 和膜透析（ peritoneal dialysis ， PD ）。以上三種方法的原理，技術(shù)各不相同，其療效和副作用也不同，臨床上針對不同的病人，選擇不同的方法；對同一病人，由于 病情的變化，必須及時調(diào)整血液凈化治療方案。

　?。?）    血液透析：

　　適用于高分解代謝的 ARF ，病情危重、心功能尚穩(wěn)定、不宜行腹膜透析者。原理和方法：通過血泵將血液輸送到透析器，經(jīng)透析的血液再回輸入病人體內(nèi)。透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分隔，根據(jù)血液與透析液間濃度梯度以及溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散滲透原理進(jìn)行溶液與溶質(zhì)交換，以達(dá)到去除水分和某些代謝產(chǎn)物的目的。

　　根據(jù)臨床治療的需要，血液透析技術(shù)又分為間歇性血液透析（ IHD ）、單純超濾（ UF ）或序貫超濾、血液濾過 （HF） 和間歇性血液透析濾過 （IHDF） 等。血液透析的優(yōu)點(diǎn)是能快速清除過多的水分、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。 UF 能快速清除過多的體液，而 IHD 對小分子溶質(zhì)包括 K + 的清除效果較好。缺點(diǎn)是需要建立血管通路；缺乏有效的無肝素抗凝治療，會加重出血傾向；透析影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，不利于再灌注和有效血容量的維持以及需要昂貴的特殊設(shè)備。

　?。?） 連續(xù)性腎替代治療 （CRRT） ：

　　ARF 伴血流動力不穩(wěn)定和多器官功能衰竭時更適宜于應(yīng)用此治療方法。原理和方法：利用病人自身血壓 （ 靜脈或動脈 ） 將血液送入血液濾器，通過超濾清除水分和溶質(zhì)，血液和替代液體再回輸入體內(nèi)。若動脈血不足以維持血液流動，可應(yīng)用血液透析機(jī)的外部血泵提供動力，進(jìn)行由靜脈到靜脈的濾過。 CRRT 技術(shù)都使用高通透性的合成半透膜，根據(jù)清除溶質(zhì)的動力不同和溶質(zhì)清除機(jī)制不同， CRRT 技術(shù)又分為連續(xù)性動脈與靜脈血液濾過 （CAVH） 和連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過 （CVVH） 等。 CRRT 與 IHD 的不同是連續(xù)血液透析中透析液的流速 （8~34ml/min） 明顯低于血流速度，從而可以使透析液完全或近于完全飽和。其優(yōu)點(diǎn)在于血流動力學(xué)穩(wěn)定性好，操作簡便，每日可清除水分 10~14L ，保證了靜脈營養(yǎng)的實(shí)施。缺點(diǎn)是需動脈通道和持續(xù)應(yīng)用抗凝劑，且 K + 、 Cr 、 BUN 的透析效果欠佳。

　?。?） 腹膜透析：

　　適用于非高分解代謝的 ARF ，以及有心血管功能異常、建立血管通路有困難、全身肝素化有禁忌和老年病人。近期有腹部手術(shù)史、腹腔有廣泛粘連、肺功能不全和置管有困難者不適合腹膜透析。原理和方法：腹膜透析 （PD） 是持續(xù)腎替代治療最早的形式。腹膜是高通透性的天然半透膜，腹膜具有彌散和滲透作用，還有吸收和分泌功能。 PD 利用腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液與透析液之間的濃度差，使血液中的水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物進(jìn)入腹腔，腹腔中的水分和溶質(zhì)也可經(jīng)腹膜進(jìn)入血液，直至雙方的離子濃度趨于平衡。腹膜透析需向腹腔內(nèi)置管和注人透析液。透析液的主要成分是葡萄糖，通常透析液葡萄糖濃度為 1.5% 、 2.5% 和 4.5% .葡萄糖濃度每提高 0.5% ，滲透壓提高 50mmol/L .一般用 8000~10 000ml 透析液可透出水分約 500~2000ml ，尿素氮每日平均可下降 3.3~7.8mmol/L ；應(yīng)用無鉀透析液，每日可清除鉀離子 7.8~9.5mmol/L .根據(jù)每日治療時間和透析液在腹腔內(nèi)的滯留時間，腹膜透析可分為間歇性腹膜透析 （IPD） 、連續(xù)不臥床腹膜透析 （CAPD 、 CCPD） 和潮式腹膜透析 （TPD） .其優(yōu)點(diǎn)是不需特殊設(shè)備，不會影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定，不用抗凝劑，不需要血管通路。缺點(diǎn)是對水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的清除相對較慢，會發(fā)生腹腔感染和漏液。透析液中應(yīng)加入肝素 （ 每升中加入 250~500U）， 用以防止導(dǎo)管堵塞；加入適當(dāng)?shù)目股睾蛯?shí)施嚴(yán)格的無菌操作，以預(yù)防感染。由于腹膜透析時丟失較多蛋白質(zhì)，應(yīng)予補(bǔ)充白蛋白。 （ 二 ）

　?。ǘ┒嗄蚱诘闹委煻嗄蚱诔酰捎谀I小球?yàn)V過率尚未恢復(fù)，腎小管的濃縮功能仍較差，血肌酐、尿素氮和血鉀還可以繼續(xù)上升；當(dāng)尿量明顯增加時，又會發(fā)生水、電解質(zhì)失衡，此時病人全身狀況仍差，蛋白質(zhì)不足，容易感染，故臨床上仍不能放松監(jiān)測和治療。治療重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，增進(jìn)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)大量利尿時，既要防止水分和電解質(zhì)的過度丟失，還要注意因?yàn)檠a(bǔ)液量過多導(dǎo)致利尿期的延長。液體補(bǔ)充一般以前一天尿量的 2/3 或 1/2 計(jì)算，使機(jī)體輕度負(fù)平衡而不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。當(dāng) 24 小時尿量超過 1500ml 時，可酌量口服鉀鹽，超過 3000ml 時，應(yīng)補(bǔ)充 3~5g/d 鉀鹽。注意適當(dāng)補(bǔ)充膠體，以提高膠體滲透壓。

　?。ㄈ┗謴?fù)期的治療除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。

　　預(yù)防

　　雖然 ARF 的防治受到日益重視，早期診斷和早期干預(yù)以及透析方法不斷改進(jìn)，然而 ARF 的死亡率仍高達(dá) 50% 左右，采取有效的預(yù)防措施非常重要。

　　1. 注意高危因素 ARF 的高危因素包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓和腎毒性物質(zhì)等均應(yīng)及時處理。采用順銷等化療前和化療時，補(bǔ)充足夠的水分有預(yù)防作用。

　　2. 及時正確的抗休克治療，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定；積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以避免腎性 ARF 發(fā)生。

　　3. 對嚴(yán)重軟組織擠壓傷和誤輸異型血，除積極處理原發(fā)病外，要應(yīng)用 5% 碳酸氫鈉 250ml 堿化尿液，用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞。

　　4. 在某些手術(shù) （ 如腹主動脈瘤和腎移植手術(shù) ） 前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或呋塞米 （ 速尿 ） ，以保護(hù)腎功能。甘露醇用量不宜超過 100g ，呋塞米 1~3g/d .可使少尿型 ARF 轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀６嗨劝?0.5~2 μ g/（kg ？ min） 可使腎血管擴(kuò)張，以增加腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量。

　　5. 少尿出現(xiàn)時可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，對區(qū)分腎前性和腎性 ARF ，以及預(yù)防腎性 ARF 有幫助。