我科于1998年4月至1999年7月在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù)，根治（體重5～7kg）嬰兒先天性心臟病21例。經(jīng)過(guò)精心監(jiān)護(hù)痊愈出院，術(shù)后呼吸道管理如下。

　　1　臨床資料

　　本組21例，女8例，男13例，月齡4～8個(gè)月，平均6個(gè)月。其中室間隔肌部缺損5例，膜部缺損9例，隔瓣后缺損7例。7例合并肺動(dòng)脈高壓。均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù)，5例直接縫合，9例采用自體心包補(bǔ)片，7例行心包補(bǔ)片加肺動(dòng)脈成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸48～72 h，其中16例術(shù)后生命體征平穩(wěn)，末梢循環(huán)好，雙肺呼吸音清晰，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡�常（PO2 13.3～16 kPa，PCO2 4～5.33 kPa，末梢SaO2 0.99～1.00），呼吸頻率25～40次/min.拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管給氧，2 L/min，或面罩給氧，2～4 L/min，持續(xù)2～3 d.5例肺瘀血嚴(yán)重，痰多且咳嗽反射差，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋担篜O2 8～10.66 kPa，PCO2 6～7.33 kPa，四肢末梢循環(huán)差，溫度較低，心率快，呼吸頻率＞40次/min，拔管后及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，導(dǎo)管給氧1～2 L/min，患兒缺氧癥狀明顯改善。21例均痊愈出院，未發(fā)現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥。

　　2　護(hù)理

　　2.1　呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理

　　16例行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。①常規(guī)置鼻胃管行胃腸減壓，減少胃脹氣致膈肌上抬而影響呼吸及防止胃液返流引起的窒息。②每日監(jiān)測(cè)血?dú)庵�，根�?jù)血?dú)庵嫡{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持pH 7.35～7.45，PO2 13.30～16.00 kPa，PCO2 3.33～4.66 kPa，BE-7～-1 mmol/L.同時(shí)加大潮氣量即體重（kg）×15［1］，保持過(guò)度通氣狀態(tài)即PCO2＜4.66 kPa，有利于氧氣交換或適當(dāng)給予呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）0.3～0.5 kPa，減少肺的滲出，增加氧彌散，促使肺復(fù)張，防止肺泡萎縮和限制肺水腫的發(fā)展。③隨時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰、對(duì)稱(chēng)。每日床旁行胸部X線(xiàn)攝片，了解有無(wú)肺不張、胸腔積液、心包積液。④因嬰兒對(duì)缺氧耐受性差，吸痰前后呼吸機(jī)加大氧濃度至0.60～0.70，維持1～2 min.電動(dòng)吸痰器的負(fù)壓控制在11～13 kPa，選擇外徑為氣管內(nèi)徑1/2的無(wú)菌硅膠吸痰管作雙側(cè)主支氣管吸引，即超過(guò)氣管插管引起有效咳嗽，旋轉(zhuǎn)吸痰管邊吸邊退管，防止局部吸引負(fù)壓過(guò)大引起氣管內(nèi)壁損傷，每次吸痰不超過(guò)15 s，防止缺氧性窒息［2］。痰液粘稠不易吸出時(shí)，可氣管內(nèi)滴入自制濕化液（生理鹽水10 ml、α-糜蛋白酶2 000 U、慶大霉素1萬(wàn)U），1～2 ml/次，待患兒?jiǎn)芸群笤傩形�痰，效果較好。本組16例嬰兒術(shù)后2～3 d攝片示雙肺復(fù)張好，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸示自主呼吸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，將呼吸機(jī)輔助呼吸次數(shù)及氧濃度逐漸下調(diào)至脫機(jī)。

　　5例行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸。①由于氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸器官的正常生理功能受到破壞，喪失了鼻粘膜的加溫濕化功能，且嬰兒氣管和支氣管相對(duì)狹窄、軟骨柔軟，肌肉發(fā)育不完善，管壁易變形，粘膜柔嫩纖細(xì)、血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)差、故排痰能力差，吸入的冷空氣會(huì)刺激呼吸道引起分泌物增多。為此，將氧氣經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)加溫濕化槽加溫濕化，調(diào)節(jié)溫度至30～33℃后吸入，可減少以上不良反應(yīng)，嬰兒缺氧癥狀明顯改善。②本組為低體重兒，為減少呼吸道的炎性水腫及滲出，靜脈滴注地塞米松2～3 mg/d，5例氣管切開(kāi)的嬰兒均痊愈出院。

　　常規(guī)行霧化吸入，2～3次/d，每次10～15 min，持續(xù)3～4 d.自制稀釋液為生理鹽水10～15 ml，地塞米松2～3 mg，慶大霉素1～2 萬(wàn)U，氨茶堿50 mg，加入霧化罐霧化吸入，以稀釋痰液解除支氣管痙攣。每1～2 h輔助坐起拍背，咳嗽，咳痰。

　　2.2　嚴(yán)格消毒隔離制度，預(yù)防肺部感染

　　嬰兒術(shù)后置重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。①地面用消毒液濕拖，3次/d.②空氣用紫外線(xiàn)消毒，3次/d，每次1 h，定時(shí)通風(fēng)換氣，使空氣細(xì)菌數(shù)＜300個(gè)/m3.③室內(nèi)物體表面用消毒液濕抹，2次/d.④患兒用過(guò)的呼吸機(jī)管道通過(guò)清水沖洗，消毒液浸泡，甲醛薰蒸后方可使用。呼吸機(jī)螺紋管每月細(xì)菌培養(yǎng)1次，要求細(xì)菌數(shù)＜10個(gè)/cm2，無(wú)金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。⑤每1～2 d做痰培養(yǎng)加藥敏1次，根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)選用敏感抗生素。本組21例未出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　2.3　藥物的應(yīng)用

　　本組21例嬰兒因心肺功能差，術(shù)后用多巴胺、硝普鈉、西地蘭等輔助心功能藥物3～5 d.待生命體征平穩(wěn)，心率120次/min左右，維持動(dòng)脈壓8 kPa左右，靜脈壓0.8～1.2 kPa，尿量20 ml/h時(shí)逐漸停藥，可防止急性左心功能衰竭引起的肺水腫，擴(kuò)張肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管，降低肺循環(huán)的阻力，緩解缺氧性肺血管收縮，提高氧氣交換，改善呼吸功能。全身合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

　　2.4　加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

　　保持床鋪整潔、平整、干燥，定時(shí)協(xié)助患兒翻身，預(yù)防褥瘡；適當(dāng)約束雙上肢，防止墜床和躁動(dòng)時(shí)抓脫氣管插管或氣管套管。進(jìn)食高糖、高維生素、高蛋白流質(zhì)飲食。本組5例氣管切開(kāi)的嬰兒進(jìn)食取半臥位，喂食前氣囊放氣，并吸引咽部分泌物，防止吸入性肺炎。對(duì)于吞咽功能差的嬰兒，給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，本組21例嬰兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

　　參考文獻(xiàn)

　　1，杜曉鵬。室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)后氣管切開(kāi)的護(hù)理。陜西醫(yī)學(xué)雜志，1993，22（9）：560

　　2，李淳成。先天性心臟病室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)。護(hù)理學(xué)雜志，1996，11（2）：94