護士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第1期

問題索引：

1.【問題】ERCP檢查后應(yīng)特別注意監(jiān)測？

2.【問題】股骨頸骨折病人情緒緊張情況下疼痛，首先應(yīng)解決的護理問題是？

3.【問題】什么是二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對三聯(lián)律？

4.【問題】等滲性、低滲性脫水是按照什么區(qū)分的？

5.【問題】腸梗阻病人最先應(yīng)確認(rèn)梗阻的哪種問題？

具體解答:

1.【問題】ERCP檢查后應(yīng)特別注意監(jiān)測？

A.肝功能

B.腎功能

C.凝血酶原時間

D.凝血因子

E.血、尿淀粉酶

【正確答案】E

【答案解析】ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插入膽管或胰管內(nèi)進行造影的方法。檢查過程可致局部損傷或水腫等而誘發(fā)急性胰腺炎，故造影后應(yīng)監(jiān)測血、尿淀粉酶值的變化。

2.【問題】陸先生，72歲，因右下肢股骨頸骨折入院，給予患肢持續(xù)牽引復(fù)位。病人情緒緊張，主訴患肢疼痛，評估病人后，護士應(yīng)首先解決的健康問題是

A.軀體移動障礙

B.焦慮

C.生活自理缺陷

D.疼痛

E.有皮膚完整性受損的危險

【正確答案】B

【答案解析】A、B、C、D、E都是患者存在的護理問題，但目前最主要的問題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會影響他對疼痛的感知，強化疼痛的感覺，因此應(yīng)首先解決患者的焦慮問題，使患者情緒穩(wěn)定下來，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

3.【問題】什么是二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對三聯(lián)律？

二聯(lián)律是每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮；

三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個期前收縮。

連續(xù)發(fā)生兩個三聯(lián)律即為成對三聯(lián)對。

二聯(lián)律因其引發(fā)心律產(chǎn)生異常的起搏點位置不同，分為房性、室性與結(jié)性三種。心臟內(nèi)部上面的兩個空腔引發(fā)的心律異常，因起搏點在心房部位，稱房性二聯(lián)律或房性早搏二聯(lián)律、房性前期收縮二聯(lián)律、房性期外收縮二聯(lián)律，簡稱“房早”。心臟內(nèi)部下面的兩個空腔引發(fā)的心律異常，因起搏點在心室之中，稱室性二聯(lián)律或室性早搏二聯(lián)律、室性前期收縮二聯(lián)律、室性期外收縮二聯(lián)律，簡稱“室早”。心臟內(nèi)部上下空腔之間即心房與心室結(jié)合部成為引發(fā)心律異常的起搏點時，稱結(jié)性二聯(lián)律。

在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，為期前收縮，其后有一個較長的間歇。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律；每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮。

室性早搏的臨床表現(xiàn)有胸悶、氣短、心跳間歇感、心悸，每分鐘發(fā)生室早5次以下，病人尚能耐受，超過5次以上，癥狀加重，而且還出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心絞痛、血壓低等心臟供血不足的表現(xiàn)。當(dāng)室早頻繁出現(xiàn)，甚至兩個一對，三個一對地出現(xiàn)，稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律。

4.【問題】顱內(nèi)壓增高患者的護理要點？

（―）一般護理

病人床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪巳?cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢，持續(xù)或間斷吸氧。不能進食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽輸入量。

加強生活護理，適當(dāng)保護病人，避免意外損傷。昏迷躁動不安者切忌強制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

（二）病情觀察

觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，是分析病情進展的重要指標(biāo)；急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象；瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，提示發(fā)生小腦幕切跡疝的發(fā)生；小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳，出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。

（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高

1.臥床休息保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。

2.保持呼吸道通暢當(dāng)呼吸道梗阻時，病人用力呼吸，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓增高?；杳圆∪嘶蚺盘道щy者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。

3.避免胸、腹腔內(nèi)壓力增高當(dāng)病人咳嗽和用力排便時，胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。因此，要預(yù)防和及時治療感冒。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。

（四）用藥的護理

1.應(yīng)用脫水劑最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每日2～4次。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。

2.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素主要通過改善血腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。

5.【問題】等滲性、低滲性脫水是按照什么區(qū)分的？

由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而導(dǎo)致不同性質(zhì)的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見。

低滲性 等滲性 高滲性

血鈉（mmol/L） ＜130 130～150 ＞150

患者，男性，31歲。有胃潰瘍穿孔修補手術(shù)史，3天前出現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐、肛門停止排便排氣，經(jīng)檢查診斷為腸梗阻，現(xiàn)最重要的是應(yīng)了解

A.梗阻的原因

B.梗阻的部位

C.梗阻的程度

D.梗阻的發(fā)生速度

E.梗阻是否絞窄

【正確答案】E

【答案解析】腸梗阻患者可發(fā)生絞窄。絞窄性腸梗阻如不及時解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進而造成嚴(yán)重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。故此時需要重點了解患者此時是否發(fā)生絞窄。

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