護士執(zhí)業(yè)資格考試:《答疑周刊》2016年第23期
1.【問題】靜脈炎、空氣栓塞、急性肺水腫的表現(xiàn)和護理措施?
【解答】請注意以下黑色字體。
1.循環(huán)負荷過重(急性肺水腫)
(1)臨床表現(xiàn):在輸液過程中,病人突然出現(xiàn)呼吸困難,感到胸悶、氣促,咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰,嚴重時痰液可由口鼻涌出,肺部可聞及濕啰音,心率快、心律不齊。
(2)原因:由于輸液速度過快,在短時間內(nèi)輸入液體量過多,導(dǎo)致循環(huán)血量急劇增加,心臟負荷過重。
(3)護理措施
1)預(yù)防:輸液時應(yīng)嚴格控制輸液速度及輸液量,對心肺功能不良的病人、年老體弱的病人和嬰幼兒更應(yīng)慎重,并密切觀察。
2)發(fā)現(xiàn)肺水腫癥狀,應(yīng)立即停止輸液,并通知醫(yī)生,進行緊急處理。
3)協(xié)助病人取端坐位,兩腿下垂,以減少下肢靜脈血回流,減輕心臟負擔。
4)給予高流量吸氧,使肺泡內(nèi)壓力增高,從而減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生;同時,可將濕化瓶內(nèi)放入20%~30%乙醇,再進行氧氣吸入,因為乙醇可以減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力,使泡沫破裂消散,以此改善肺部氣體交換,減輕缺氧癥狀。
5)遵醫(yī)囑給予擴血管藥、平喘藥、強心劑、利尿劑等。
6)必要時進行四肢輪流結(jié)扎:即用止血帶或血壓計袖帶給四肢適當加壓,以阻斷靜脈血流(動脈血流保持通暢),可有效減少靜脈回心血量,要求每隔5~10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶。當癥狀緩解后,再逐漸解除止血帶。
7)作好心理護理:支持安慰病人,以緩解其緊張情緒,使病人有安全感和信任感。
2.靜脈炎
(1)臨床表現(xiàn):沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線,局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛,可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。
(2)原因:由于長期輸入高濃度、刺激性較強的藥液,靜脈內(nèi)放置刺激性強的留置管,或?qū)Ч芊胖脮r間過長,引起局部靜脈壁的化學性炎癥反應(yīng);也可因輸液過程中無菌操作不嚴,引起局部靜脈感染。
(3)護理措施:以避免感染,減少對血管壁的刺激為原則。
1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則,以防感染;對血管壁有刺激性的藥物,輸液前應(yīng)充分稀釋,并減慢輸液速度,防止藥物溢出靜脈外;靜脈使用應(yīng)有計劃,經(jīng)常更換輸液部位,以保護靜脈;使用靜脈留置針時,應(yīng)選擇無刺激或刺激性小的導(dǎo)管,且留置時間不宜過長。
2)立即停止局部輸液,抬高患肢并制動,可在局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進行熱濕敷。
3)用中藥如意金黃散外敷。
4)超短波理療。
5)如同時合并感染,可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。
3.空氣栓塞
(1)臨床表現(xiàn):輸液過程中,病人感覺胸部異常不適或胸骨后疼痛,隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴重發(fā)紺,伴瀕死感,心前區(qū)聽診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”,心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的改變。
(2)原因:由于輸液前管內(nèi)空氣未排盡,輸液導(dǎo)管連接不緊密或有裂隙;連續(xù)輸液過程中,未及時添加藥液或添加后未及時排盡空氣;加壓輸液、輸血時,無專人在旁看守,均可導(dǎo)致空氣進入靜脈,發(fā)生空氣栓塞。
空氣進入靜脈,可隨血流先進入右心房,再進入右心室。如空氣量少,則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動脈,并分散到肺小動脈內(nèi),最后經(jīng)毛細血管吸收,因而損害較小;如空氣量大,則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口,使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換,引起機體嚴重缺氧,甚至導(dǎo)致病人死亡。
(3)護理措施
1)預(yù)防:輸液前,必須認真檢查輸液器的質(zhì)量,并將輸液管內(nèi)的空氣排盡;輸液過程中,應(yīng)加強巡視,以便及時更換輸液瓶或添加藥液,發(fā)現(xiàn)藥液輸完及時拔針;當加壓輸液、輸血時,應(yīng)安排專人看守,并嚴密觀察,不得擅自離開病人。
2)發(fā)生空氣栓塞,應(yīng)立即停止輸液,通知醫(yī)生進行搶救,立即使病人取左側(cè)臥位和頭低足高位。因為頭低足高位在吸氣時可增加胸腔內(nèi)壓力,而減少空氣進入靜脈;左側(cè)臥位可使肺動脈的位置低于右心室,使氣泡向上飄移至右心室尖部,以避開肺動脈入口,并隨著心臟的舒縮,空氣被混成泡沫,使較大的氣泡破碎,分次小量進入肺動脈內(nèi),逐漸被吸收。
3)給予高流量氧氣吸入。
4)密切觀察病情,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
2.【問題】稽留熱和弛張熱間歇熱啥區(qū)別,看了就忘記
【解答】常見的熱型主要有:
①稽留熱:體溫持續(xù)在39.0~40℃左右,持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1.0℃,常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等;
②弛張熱:體溫在39.0℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差在1.0℃以上,最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等;
③間歇熱:高熱期和無熱期交替出現(xiàn),常見于瘧疾等;
④不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律,且持續(xù)時間不定,常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。
3.【問題】GCS評分是什么?
【解答】GCS評分,即格拉斯哥昏迷評分,有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面,昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估。
拉斯哥昏迷計分(GCS)
睜眼反應(yīng) 計分 言語反應(yīng) 計分 運動反應(yīng) 計分
主動睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動 6
呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5
刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 躲避刺痛 4
不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3
不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2
不能活動 1
4.【問題】冷、熱療法的禁忌癥
【解答】
熱療的禁忌證
1.急腹癥尚未明確診斷前 熱療能夠減輕疼痛,因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。
2.面部危險三角區(qū)感染化膿時 因面部危險三角區(qū)血管豐富又無靜脈瓣,且與顱內(nèi)海綿竇相通,熱療能使該處血管擴張,血流量增多,導(dǎo)致細菌和毒素進入血液循環(huán),使炎癥擴散,造成顱內(nèi)感染和敗血癥。
3.各種臟器內(nèi)出血時 因熱療可使局部血管擴張,增加臟器的血流量和血管的通透性,而加重出血傾向。
4.軟組織損傷早期(48小時) 軟組織損傷,如挫傷、扭傷或砸傷等早期,忌用熱療。因熱療可促進局部血液循環(huán),從而加重皮下出血、腫脹及疼痛。
禁忌用冷的部位
(1)枕后、耳廓、陰囊處:用冷易引起凍傷。
(2)心前區(qū):用冷可反射性引起心率減慢、心律不齊。
(3)腹部:用冷易引起腹瀉。
(4)足底:用冷可反射性引起末梢血管收縮,影響散熱;還可引起一過性的冠狀動脈收縮。
5.【問題】貧血程度輕、中、重度血紅蛋白的范圍分別是多少?
【解答】
根據(jù)血紅蛋白含量的不同,貧血的嚴重程度可分為以下四級:
①輕度:血紅蛋白低限~91克/升,癥狀輕微;
②中度:血紅蛋白90克/升~61克/升,體力勞動后心慌氣短;
③重度:血紅蛋白60克/升~31克/升,休息時已感心慌氣短;
6.【問題】搞不懂這幾個脈?老是出錯
【解答】
絀脈:是指在同一單位時間內(nèi),脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細速、極不規(guī)則,聽診心律完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。
速脈:在安靜狀態(tài)下,成人脈率超過100次/分,稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。
緩脈:在安靜狀態(tài)下,成人脈率低于60次/分,稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。
洪脈:當心排出量增加,動脈充盈度和脈壓較大時,脈搏強大有力,稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進的病人。
絲脈:又稱細脈。當心排出量減少,動脈充盈度降低,脈搏細弱無力時,捫之如細絲,稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。
水沖脈:脈搏驟起驟降,急促而有力。主要由于收縮壓偏高,舒張壓偏低,使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進等。
間歇脈:在一系列正常均勻的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動,其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇),亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人,少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現(xiàn)。發(fā)生機制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早地發(fā)出沖動,使心臟搏動提早出現(xiàn)。
二聯(lián)律、三聯(lián)律:每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮,稱二聯(lián)律。每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮,稱三聯(lián)律。
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