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一、健康保險的定義和分類

（一）疾病保險

1.定義：疾病保險是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的人身保險。

2.重大疾病保險：重大疾病是指嚴(yán)重的、可能造成死亡的、或顯著加速生存者提前死亡的、直接影響生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

3.分類：根據(jù)保險期限的不同，可分為一年期重大疾病保險、定期重大疾病保險和終身重大疾病保險；根據(jù)是否獨(dú)立存在，可分為以主險形式存在的重大疾病保險和以附加險形式存在的重大疾病保險；根據(jù)投保人群的性質(zhì)，可以分為全體重大疾病保險和個人重大疾病保險；根據(jù)不同的人口屬性，還可分為少兒重大疾病保險、女性重大疾病保險和男性重大疾病保險。4.根據(jù)保險責(zé)任的不同，重大疾病保險主要分為純疾病保障型和疾病保障與死亡保障結(jié)合型。

二、醫(yī)療保險

1.定義：醫(yī)療保險是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。

2.特點：

（1）醫(yī)療保險的保險金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)；

（2）醫(yī)療保險產(chǎn)品具有不同的分類方法。按照保險金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險可分為費(fèi)用補(bǔ)償型，醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。按照保障責(zé)任范疇，醫(yī)療保險可分為基本型醫(yī)療保險和補(bǔ)充型醫(yī)療保險。補(bǔ)充型醫(yī)療保險是指與社會基本醫(yī)療保險制度相互銜接的一系列商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，是構(gòu)建國家多層級醫(yī)療保健制度的重要組成部分，目的是對社會基本醫(yī)療保險費(fèi)用補(bǔ)償不足部分進(jìn)行有效的二次補(bǔ)償。

（3）醫(yī)療保險風(fēng)險因素多，經(jīng)營管理復(fù)雜。

三、失能收入損失保險

1.定義：失能收入保險是指以因約定疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。失能收入損失，保險一般分為短期失能收入損失保險和長期失能收入損失保險。而這兩種形式既可以作為團(tuán)體保險，也可以是個人保險。目前國際市場上較為普遍的是團(tuán)體失能收入損失保險，可以由雇主和雇員共同支付保險費(fèi)，也可以是政府強(qiáng)制的社會失能收入損失保險。

2.特點：

（1）失能收入損失保險界定的核心包含兩點，一為工作能力喪失，二為失能導(dǎo)致收入損失。

（2）失能收入損失保險主要是滿足被保險人因暫時或永久喪失工作能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式。

（3）失能收入損失保險的給付期間可長可短。

（4）在失能收入損失保險的合同中，通常是有免責(zé)期條款。

（5）在實際操作中，失能收入損失保險最大的困難和風(fēng)險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險人恢復(fù)工作能力的情況下，及時中止保險金給付。

（6）特殊條款，失能收入損失保險的保險合同中常常提供保費(fèi)豁免，即約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時的保費(fèi)將無需交納。

四、護(hù)理保險

1.定義：指因以約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為保險人的護(hù)理費(fèi)用支出提供保障的保險。

2.特點：

（1）護(hù)理保險的主要形式是長期護(hù)理保險，以50歲以上的中老年人為主要消費(fèi)群體，可以個人購買，也可以由企業(yè)為員工購買。

（2）護(hù)理保險需要制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)。

（3）長期護(hù)理保險具有多種形式的保險責(zé)任。

（4）長期護(hù)理保險通常在保險合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護(hù)理保單的長期有效性。

五、健康保險的風(fēng)險特點

（一）健康保險的風(fēng)險的特點

健康保險的風(fēng)險除了有風(fēng)險理論上的一般特征，如風(fēng)險存在的客觀性、風(fēng)險存在的普遍性、風(fēng)險存在的社會性、某一風(fēng)險發(fā)生的偶然性、大量風(fēng)險發(fā)生的必然性、風(fēng)險的可變性，還具有以下特點：

1.不確定性；2.多發(fā)性；3.長期性。

（二）健康保險風(fēng)險控制的原理和方法

健康保險的風(fēng)險因素主要分為內(nèi)在風(fēng)險因素和外在風(fēng)險因素，內(nèi)在風(fēng)險因素主要是指因為保險公司企業(yè)經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來的風(fēng)險，體現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程上，就是產(chǎn)品設(shè)計、承保以及理賠過程中的一系列風(fēng)險。外在風(fēng)險主要是指來自投保方的風(fēng)險、開放保險市場帶來的風(fēng)險以及社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營風(fēng)險，主要包括投保方逆選擇和道德風(fēng)險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險、社會環(huán)境風(fēng)險、市場風(fēng)險等。

商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法如下：

1.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制；

2.核保時的風(fēng)險控制；

3.理賠時的風(fēng)險控制；

4.對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險。

（三）健康保險風(fēng)險控制方法的新進(jìn)展

1.對醫(yī)療服務(wù)過程的控制；2.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式；

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施；4.健康管理機(jī)制；5.管理式醫(yī)療。

六、健康保險的需求和供給

（一）健康保險的需求

1.保險產(chǎn)品購買力；2.保險的消費(fèi)意識；3.醫(yī)療費(fèi)用的增長；4.人口老齡化。

（二）商業(yè)保險的供給

1.保費(fèi)收入大幅增長；2.市場主體眾多；

3.保險產(chǎn)品品種豐富；4.積極服務(wù)于政府基本醫(yī)療保障體系建設(shè)。

七、健康管理在健康保險中的應(yīng)用

（一）健康管理保險行業(yè)中健康管理的分類

1.健康指導(dǎo)類，包括，一是健康咨詢，二是健康維護(hù)（健康體檢、健康評估和健康指導(dǎo)等）；

2.診療干預(yù)類：一是就診服務(wù)，二是診療保障。

（二）健康管理在健康保險中的作用

1.延伸保險服務(wù)內(nèi)容；2.控制保險賠付風(fēng)險；3.拓寬保險投資領(lǐng)域。

（三）健康保險對健康管理的意義

1.健康保險促進(jìn)健康管理的資源配置與整合；

2.健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道；3.健康保險能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度。

（四）健康保險與健康管理的結(jié)合模式

1.服務(wù)完全外包模式；2.自行提供服務(wù)模式；3.共同投資模式。

（五）健康保險相關(guān)健康管理基本實踐技能

1.健康檔案；2.健康咨詢；3.健康評估；4.健康體檢；5.就醫(yī)服務(wù)；6.遠(yuǎn)程醫(yī)療；7.慢病管理。

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