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遭遇肩難產(chǎn) 這6種方法保你順利過關

2021-03-03 16:57 醫(yī)學教育網(wǎng)
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肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后,胎兒前肩或后肩嵌頓于骨盆邊緣,經(jīng)正常牽引不能娩出,需用其他助產(chǎn)方法娩出。文獻所報道的發(fā)生率從 0.2%——3% 不等?!霸庥黾珉y產(chǎn) 這6種方法保你順利過關”相關內容,醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內容:

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遭遇肩難產(chǎn) 這6種方法保你順利過關

肩難產(chǎn)在處理不當?shù)那闆r下,可導致一系列嚴重的母兒并發(fā)癥,包括產(chǎn)后出血等,甚至可因臍血流阻斷導致新生兒腦病甚至死亡。

然而肩難產(chǎn)是一種不可預測和不可預防的產(chǎn)科急癥,孕前,產(chǎn)前和產(chǎn)時風險因素對肩難產(chǎn)的預測價值極差。

所以如何及時、正確的處理肩難產(chǎn),避免嚴重母兒不良預后是關鍵所在。

1掌握高危因素≠可以預防

肩難產(chǎn)的高危因素可以說是非常之多:糖尿病,過期妊娠、巨大兒、陰道手術助產(chǎn)、縮宮素使用、急產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長等都是需要注意的。

那么,高危因素如此多,是否能較為準確的預測肩難產(chǎn)的發(fā)生?

答案卻是否定的!

多數(shù)情況下,肩難產(chǎn)的發(fā)生并沒有以上高危因素,具備以上高危因素的產(chǎn)婦并不發(fā)生肩難產(chǎn),所以其預測性極差。

2肩難產(chǎn)的鑒別——正確診斷是關鍵

肩難產(chǎn)的診斷并不復雜,胎頭娩出后,常規(guī)手法操作后仍不能娩出胎肩,需要額外輔助手法幫助分娩,常診斷肩難產(chǎn)。

需要注意的是,當出現(xiàn)「龜縮征」,即胎頭娩出至會陰甚至又回縮至陰道內,只是識別肩難產(chǎn)的典型表現(xiàn),但不能作為診斷依據(jù)。

肩難產(chǎn)是一種主觀的臨床診斷,及時診斷依靠醫(yī)護人員的經(jīng)驗判斷。

3肩難產(chǎn)的處理:方法不只一種

一旦懷疑或確診為肩難產(chǎn),立即呼叫有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生,迅速有效的啟動肩難產(chǎn)處理。

一般處理:避免產(chǎn)婦屏氣用力,避免腹部及宮底加壓

處理核心:增大骨盆徑線、縮小胎兒雙肩徑或將雙肩徑轉至骨盆斜徑

注意事項:完善肩難產(chǎn)救治中的各項醫(yī)療操作(包括操作方法及時間)和胎兒各項情況(包括娩出時間、方位、新生兒狀況等),與產(chǎn)婦及監(jiān)護人充分的知情溝通(包括短、長期并發(fā)癥及處理的風險)。

McRoberts 法01

難度指數(shù):★

有效指數(shù):★★★★

選擇推薦:★★★★★(一線操作)

選擇時機:懷疑或診斷為肩難產(chǎn)時,首先選擇 McRoberts 法(屈大腿法)。

操作方法:使產(chǎn)婦雙腿極度屈曲靠近腹部,雙手抱膝或助產(chǎn)人員固定,使恥骨聯(lián)合向頭側旋轉,且使腰骶部拉直,松解前肩的嵌頓。約40%的肩難產(chǎn)單用此法得到解除。

注意事項:McRoberts 法是唯一必須實施的方法。

操作技巧:可使孕婦屈曲雙腿抱膝,若有兩名助產(chǎn)人員幫助實施效果更佳;失敗時可繼續(xù)保持這一操作,同時聯(lián)用其他方法。

恥骨聯(lián)合上加壓法02

難度指數(shù):★

有效指數(shù):★★★

選擇推薦:★★★★★(一線操作)

選擇時機:恥骨聯(lián)合上加壓法可作為單一屈大腿法不能解除肩難產(chǎn)的次選方法。

操作方法:助手在恥骨聯(lián)合上方用拳或掌于胎背面壓及胎兒前肩,持續(xù)或間斷用力,使胎兒肩部內收,靠近胸部以縮小其雙肩徑,協(xié)助胎肩娩出。聯(lián)合 McRoberts 法,約 50% 以上的肩難產(chǎn)得以解除。

注意事項:施力方向為胎兒背向胎兒面部或軀干,方向錯誤會加重難產(chǎn)情況;恥骨聯(lián)合上加壓勿與宮底加壓混淆,宮底加壓不僅加重肩部嵌頓,還會造成子宮破裂

娩后肩法03

難度指數(shù):★★★★

有效指數(shù):★★★

選擇推薦:★★★★(二線操作)

選擇時機:McRoberts 法與恥骨聯(lián)合上加壓法失敗,可考慮娩后肩法(胎兒后臂娩出法)

操作方法:術者將整只手伸入陰道內,多數(shù)胎臂屈曲于胸部,若為伸展狀態(tài),則順著胎兒后臂到肘前窩后,食指和中指施力使前臂順著胸部屈曲,握住胎手,以洗臉樣動作輕柔拉出后臂,后臂娩出后前肩的嵌頓多可解除。

注意事項:不能觸及胎手,不可強行牽拉,易造成肱骨骨折;

操作技巧:術者涂抹凡士林等潤滑劑可方便操作,減少損傷。手小者便于此類操作,胎兒左肩是前肩術者進右手,反之進左手。在 4min 內,McRoberts 法、恥骨聯(lián)合上加壓法、娩后肩法能解除 95% 的肩難產(chǎn)

注意事項:不能觸及胎手,不可強行牽拉,易造成肱骨骨折;

旋轉法04

難度指數(shù):★★★★

有效指數(shù):★★★

選擇推薦:★★★★(二線操作)可考慮 Woods 法或 Rubin 法;

操作方法:術者手沿骶凹進入陰道,食指和中指放在胎兒后肩鎖骨前方,向胎背側用力,旋轉 180°,后肩變?yōu)榍凹纭7聪?Woods 法即為 Rubin 法,術者兩指放在胎后肩后面,向腹側用力,旋轉 180°。目的在于將胎兒前肩轉至骨盆斜徑,解除嵌頓

注意事項:實施時間均應小于 1min,若失敗可嘗試另一種或聯(lián)用。

Gaskin 法05

難度指數(shù):★

有效指數(shù):★★★

選擇推薦:★★★★(二線操作)

選擇時機:其他方法失敗,沒有麻醉的情況下可嘗試 Gaskin 法(四肢著床法),安全、快速、有效。

操作方法:產(chǎn)婦由膀胱結石位轉變?yōu)槭窒ノ唬^續(xù)用力,輕柔地向下牽引后肩或向上牽引前肩,此體位能依靠重力創(chuàng)造更多的陰道空間,使胎肩易于娩出。

注意事項:人員技術不足、人手不足、無麻醉鎮(zhèn)痛、McRoberts法及恥骨聯(lián)合上加壓法失敗后,可先行Gaskin法,再考慮陰道內操作的方法;若已經(jīng)在麻醉情況下,可先進行陰道內操作,再考慮這一方法。

極端手法06

難度指數(shù):★★★★★

危險指數(shù):★★★★★

選擇推薦:★(三線操作)

斷鎖骨法:縮小雙肩徑,實施難度大,造成更多組織損傷

Zavanelli 法(胎頭復位法):將頭回納入陰道,再經(jīng)剖宮產(chǎn)取出;

恥骨聯(lián)合切開術:切開后隨即解除肩部嵌頓,胎兒娩出。

注意事項:應對一般手法難以接觸的災難性肩難產(chǎn),萬不得已方可使用。增加產(chǎn)婦陰道宮頸嚴重裂傷、子宮破裂、尿道膀胱損傷發(fā)生率,導致母兒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,甚至是死亡率的提升。

4會陰切開術,選還是不選?

會陰切開可作為肩難產(chǎn)的輔助操作,在旋轉法或娩出后肩法中充分的會陰切開可以創(chuàng)造更多的陰道內操作空間,并不能解除肩部的嵌頓,且會增加會陰損傷。

會陰切開術選擇:國外常選擇限制性會陰切開、國內選擇常規(guī)會陰切開,嚴格掌握是否行會陰切開術,能有效降低手術操作、并發(fā)癥及損傷的發(fā)生。

肩難產(chǎn)的預防——小心駛得萬年船!

雖然肩難產(chǎn)的發(fā)生極難預測,但基本預防能降低其發(fā)生率及其帶來后果的嚴重程度,包括孕前及孕期鍛煉,加強營養(yǎng)指導教育,控制自身體重;糖尿病患者注意飲食與治療,降低巨大兒風險和肩難產(chǎn)風險等。

也可放寬剖宮產(chǎn)指征,對于估計胎兒體重≥ 5 000 g 的非糖尿病孕婦,及估計胎兒體重≥4 500g的糖尿病孕婦,應考慮選擇性剖宮產(chǎn)。

助產(chǎn)人員應避免胎頭娩出不必要的干預,避免不正確的助產(chǎn)措施都可以減低其發(fā)生概率。

研究表明,醫(yī)療機構定制定肩難產(chǎn)的處理流程、組織團隊、定期演練(B級推薦),能有效提升醫(yī)療人員及時識別并正確處理肩難產(chǎn)的能力,最大限度改善母兒結局。

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