小兒燒傷后常遺留瘢痕增生，影響外觀及功能，并隨著患兒的長(zhǎng)大，瘢痕影像功能及外形愈趨嚴(yán)重，以往經(jīng)常采用自體中厚皮植皮的方法來(lái)解決切除瘢痕后遺留的創(chuàng)面。由于隨著年齡增長(zhǎng)，皮片收縮，常需多次手術(shù)。隨著皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的開(kāi)展，尤其在小兒燒傷后瘢痕整形中，均取得了明顯的效果。

1. 資料與方法

1.1一般資料 我科自2008-2010年共應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療患兒30例，男18例，女12例，年齡在4-11歲，均為熱液燙傷或火燒傷。瘢痕形成時(shí)間為6-48個(gè)月，18例為增生性瘢痕，8例為植皮后瘢痕攣縮，4例為萎縮性瘢痕，瘢痕面積為7*14CM-11*24CM，共置入擴(kuò)張器70個(gè)，其中前胸25個(gè)，胸肩部12個(gè)，面額部5個(gè)，雙大腿10個(gè)，頜下頸部8個(gè)，容量為30-200ML，擴(kuò)張時(shí)間為5-8周，平均為40天。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)

術(shù)前要進(jìn)行全面的設(shè)計(jì)，根據(jù)瘢痕的位置選擇埋擴(kuò)張器的位置，形狀及大小，皮瓣移植的方式。切口線(xiàn)一般設(shè)計(jì)在瘢痕與正常皮膚交界處，切口與埋擴(kuò)張器長(zhǎng)軸成垂直，在面部已選擇在鼻唇溝，下瞼緣，發(fā)跡緣，耳前線(xiàn)或隱蔽處。

1.2.2剝離及埋置層次

擴(kuò)張器置入要準(zhǔn)確把握剝離平面，胸部及四肢選擇皮下淺筋膜處，面部位于SMAS層平面，額部宜在額肌下，注意血管神經(jīng)解剖，切勿損傷。剝離的腔隙大于擴(kuò)張器底面積1.0CM，擴(kuò)張器宜充分展平，植入前徹底止血，埋置后充分引流，彈力繃帶加壓包扎，以防術(shù)后血腫的發(fā)生。

1.2.3注水?dāng)U張

本組病例均采用注水壺內(nèi)置，術(shù)中給予注水約30-40\%左右，待切口愈合后即開(kāi)始注水?dāng)U張，每次注射總量的15\%，壓力保持在4-6KPA，根據(jù)不同部位每2天-1周注水，具體注水量是在保證擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管充盈良好的情況下所能夠注入的最大量。若注水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有擴(kuò)張器疊角，應(yīng)在局部撫平或以敷料壓迫包扎，并防止外力撞擊及保護(hù)擴(kuò)張區(qū)皮膚消毒，防止毛囊炎的發(fā)生。

1.2.4二期手術(shù)

按設(shè)計(jì)預(yù)擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)的瘢痕時(shí)，視皮瓣的大小決定切除瘢痕的大小，盡量將切口線(xiàn)置于隱蔽區(qū)，不增加內(nèi)側(cè)切口線(xiàn)的輔助切口，術(shù)后皮瓣下放置負(fù)壓引流，包膜囊可不予處理。

1.3結(jié)果

30例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，皮膚擴(kuò)張Ⅰ期完成擴(kuò)張面積充分，修復(fù)滿(mǎn)意。2例頸部擴(kuò)張器擴(kuò)張皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死，約1.0CM左右，經(jīng)換藥愈合，術(shù)后隨診6個(gè)月以上20例，結(jié)果均滿(mǎn)意。

2. 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是將擴(kuò)張器置入皮下軟組織區(qū)形成，通過(guò)增加擴(kuò)張囊體積而獲得的額外皮膚軟組織，其顏色，質(zhì)地，感覺(jué)與鄰近組織相近，為瘢痕治療，大面積皮膚缺損及整形重建提供了全新的手術(shù)方法[1]。由于兒童燒傷較多，因瘢痕攣縮易導(dǎo)致畸形，不但影響外觀和功能，而且影響兒童的心理發(fā)育和成長(zhǎng)。兒童燒傷后若按常規(guī)自體皮植皮方法，常帶來(lái)一系列并發(fā)癥。

小兒面頸部瘢痕一般在創(chuàng)面愈合后6個(gè)月-2年后進(jìn)行手術(shù)治療，由于瘢痕攣縮影響發(fā)育或關(guān)節(jié)功能的，手術(shù)可適當(dāng)提前，擴(kuò)張要充分，皮膚擴(kuò)張要有充足的皮源，擴(kuò)張皮瓣易回收，擴(kuò)張面積要達(dá)到3倍，Ⅰ期手術(shù)中要徹底止血，防止術(shù)后血腫及感染，術(shù)中適當(dāng)注入鹽水，約30-40\%左右，能夠保證擴(kuò)張器平整，不折疊，亦起到壓迫止血的作用。擴(kuò)張期注水時(shí)，患兒皮膚彈性較成人好，早期可單次注入較多等滲鹽水，注射中宜注意有無(wú)皮瓣蒼白，回流情況及有無(wú)水泡發(fā)生。擴(kuò)張完成后，以保持?jǐn)U張4周左右，以防皮瓣回縮。二期手術(shù)，宜正確選擇切口，做到皮瓣得以充分利用，不浪費(fèi)，纖維囊可不予處理，亦可切除，術(shù)后宜加強(qiáng)接口的瘢痕治療，早期應(yīng)用瘢痕貼及彈力套壓迫治療3-6個(gè)月。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)需兩次手術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)血腫，切口裂開(kāi)，擴(kuò)張期外露等并發(fā)癥。主要原因包括：(1)術(shù)者操作的熟練程度，位置的選擇，剝離層面的深淺或止血的徹底與否等(2)患兒的自身因素，年齡，部位，身體條件等3擴(kuò)張器的質(zhì)量。

擴(kuò)張器自1976年應(yīng)用到臨床以來(lái)，擴(kuò)張皮瓣提供了質(zhì)地，顏色接近正常的自體皮膚，較之傳統(tǒng)的植皮手術(shù)能獲得良好的功能和外觀，是兒童燒傷后瘢痕修復(fù)的首選，可獲得良好的治療效果。