本講內(nèi)容頗為簡(jiǎn)單，出題也不會(huì)太難，理解性掌握即可。為幫助大家更好地復(fù)習(xí)備考，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯將口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學(xué)》章節(jié)考點(diǎn)-口腔頜面外科病史記錄相關(guān)資料分享給大家，希望對(duì)大家復(fù)習(xí)有幫助。

【考頻指數(shù)】★

【考點(diǎn)精講】

1.入院病史

（1）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時(shí)間、供史者（可靠程度），入院診斷，病史記錄，小兒患者應(yīng)寫明父母姓名、職業(yè)、工作單位及電話。

（2）病史撰寫要求

主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫。

既往史。

個(gè)人史。

婚育史、月經(jīng)史。

家族史。

（3）體格檢查

全身檢查：皮膚、淋巴結(jié)、頭部、五官。

?？茩z查。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。

（5）小結(jié)。

（6）討論。

（7）初步診斷。

（8）治療計(jì)劃。

（9）簽名。

2.門診病史

口腔頜面外科門診患者占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

門診病案項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國(guó)籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實(shí)驗(yàn)室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。

3.急診病史

錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采刮、粘、涂掩蓋或去除。

由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

急診病史記錄主要包括以下內(nèi)容：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、處理意見。

【進(jìn)階攻略】本講內(nèi)容頗為簡(jiǎn)單，出題也不會(huì)太難，理解性掌握即可。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.下列情況不包括在現(xiàn)病史中的是

A.發(fā)病情況

B.發(fā)病以來一般情況

C.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果

D.既往史

E.伴隨癥狀

2.下列不屬于入院病史一般項(xiàng)目之中的是

A.姓名、性別、年齡

B.現(xiàn)病史、伴隨情況、發(fā)病情況

C.籍貫、民族、婚姻狀況

D.職業(yè)、入院日期、門急診診斷

E.居住地址和電話、工作單位與電話

3.入院病史記錄不包括下列哪項(xiàng)記錄

A.一般入院記錄

B.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等

D.急診病史記錄

E.再次或多次入院記錄

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】D?，F(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。

2.【答案及解析】B。入院病史一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時(shí)間、供史者（可靠程度），入院診斷，病史記錄，小兒患者應(yīng)寫明父母姓名、職業(yè)、工作單位及電話。

3.【答案及解析】D。入院病史記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃橐话闳朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。

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