口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析練習(xí)題：患者男性，25歲，吸煙史，全口牙石…

2020-06-09 16:24 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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病例分析：患者男性，25歲，吸煙史，全口牙石2——3，牙齦萎縮，探診2——3mm,后牙區(qū)3—— 4mm,粘膜白班，牙齒敏感。

解析：未提供有無附著喪失，無法具體判斷是牙周炎。但根據(jù)全口牙石，探診深度，考慮為慢性齦炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀　　刷牙或咬硬物時牙齦出血，但一般無自發(fā)性出血。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。

2.檢查所見

（1）色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)血管增生、充血導(dǎo)致游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，嚴(yán)重時炎癥充血范圍可波及附著齦。

（2）形態(tài)改變：由于水腫的牙齦冠向和頰舌向腫脹，齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦乳頭圓鈍肥大。附著齦水腫時，點(diǎn)彩消失，表面光滑發(fā)亮。

（3）質(zhì)地變化：由于結(jié)締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質(zhì)地松軟，缺乏彈性。

（4）探診出血。

【診斷】

1.齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。

2.牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。

3.無附著喪失和牙槽骨吸收。

【鑒別診斷】

1.慢性牙周炎　　尤其要與早期牙周炎相鑒別。牙周炎在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。X線片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。

2.血液病引起的牙齦出血　　多見自發(fā)性出血。應(yīng)通過病史和血液學(xué)檢查與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。

3.壞死性潰瘍性齦炎　　自發(fā)性出血，常伴牙齦的自發(fā)性疼痛、腐敗性口臭，嚴(yán)重者可能伴低熱。齦乳頭和齦緣壞死是其特征性損害。

4.HIV相關(guān)性齦炎　　臨床可見游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學(xué)檢測有助于確診。

【治療原則】

1.去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，控制菌斑）。

2.防止復(fù)發(fā)。

口腔白斑

根據(jù)口腔白斑臨床表現(xiàn)不同，分為均質(zhì)型和非均質(zhì)型，非均質(zhì)型又分為疣狀型、潰瘍型和顆粒型。

（1）均質(zhì)型：口腔黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色的均質(zhì)型較硬的斑塊，質(zhì)地緊密，損害形態(tài)與面積不等，輕度隆起或高低不平。表面呈皺紙狀，或出現(xiàn)細(xì)小裂紋。

（2）顆粒型：亦稱顆粒結(jié)節(jié)狀白斑，頰黏膜口角區(qū)多見。白色損害呈顆粒狀突起，黏膜表面不平整，病損間黏膜充血，或出現(xiàn)紅色顆粒。本型白斑多數(shù)可查到白色念珠菌感染。

（3）疣狀型：損害隆起，表面高低不平，伴有乳頭狀或毛刺狀突起，觸診微硬。

（4）潰瘍型：在增厚的白色斑塊上，出現(xiàn)糜爛或潰瘍，常有明顯疼痛。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)，確診依靠組織病理診斷。組織病理檢查可為單純增生或異常增生。

【鑒別診斷】

1.白色角化癥

長期受明顯的機(jī)械或化學(xué)性刺激而引起。好發(fā)于雙頰，表現(xiàn)為灰白、淺白或乳白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高出于或微高于黏膜表面，平滑、柔軟無結(jié)節(jié)且無自覺癥狀。

2.白色水腫

一般無自覺癥狀，發(fā)生于雙頰咬合線附近。呈半透明或乳白色，牽拉時變淺，捫之柔軟。

3.異位皮脂腺

常見于頰部及唇部，是皮脂腺在黏膜上的異位。常表現(xiàn)為針頭至粟粒大小的淡黃色斑丘疹，有些也可融合成片狀或不規(guī)則的黃色斑塊。觸之有粗糙感。男性多于女性，兒童少見，隨年齡增加更為明顯。

4.白色海綿狀斑痣

常染色體顯性遺傳疾病，除了口腔黏膜外，還可發(fā)生在鼻腔、肛門與外陰。損害呈灰白色或乳白色，表現(xiàn)為皺襞狀、海綿狀、鱗片狀粗厚軟性組織。觸診時，這些部位雖仍保持黏膜的柔性與彈性，但狀如海綿。頰黏膜損害較多見，其他部位也可罹患，甚至波及整個口腔黏膜。

5.扁平苔蘚

斑塊型扁平苔蘚與白斑有時難以鑒別，特別是舌背上的扁平苔蘚與白斑鑒別時較困難，有時需要依靠組織病理檢查來確診。通常情況下斑塊型扁平苔蘚多伴有口腔其他部位的病損，可見白色花紋，常有充血、糜爛。扁平苔蘚常伴有皮膚病損。

6.黏膜下纖維化

主要與咀嚼檳榔有關(guān)。以頰、咽、軟腭多見，初期為小水皰與潰瘍，隨后為淡白色斑紋，似云霧狀，并可觸及黏膜下纖維性條索，后期可出現(xiàn)舌運(yùn)動及開口受限，吞咽困難等自覺癥狀。

7.梅毒黏膜斑

Ⅱ期梅毒患者頰部黏膜可出現(xiàn)“梅毒斑”。初期為圓形或橢圓形紅斑，隨后表面糜爛，周圍出現(xiàn)乳白色斑片，直徑約0.5——1cm，稍高出黏膜表面，中間凹陷，表面柔軟，基部較硬。同時可伴有皮膚梅毒疹一玫瑰疹的出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查，血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片快速試驗(yàn)（RPR）及蒼白螺旋體血凝素試驗(yàn)（TPHA）陽性可確診。

8.口腔念珠菌病

急性假膜型口腔念珠菌病表現(xiàn)為白色凝乳狀斑塊，拭去留下充血的黏膜面。慢性增殖型口腔念珠菌病的白斑樣病損，涂片可發(fā)現(xiàn)菌絲，病檢用過碘酸-雪夫染色法，上皮內(nèi)見念珠菌菌絲和上皮淺層微小膿腫。

【治療原則】

1.目前尚無特效治療方法。首先應(yīng)去除可能的致病因素，例如戒煙和去除不良修復(fù)體。

2.對于小面積的病損，可手術(shù)切除。大面積主要是定期復(fù)查。白斑區(qū)發(fā)現(xiàn)潰瘍或基底變硬、表面增厚顯著時，應(yīng)及早予以手術(shù)切除。術(shù)后必須定期復(fù)查。

3.對伴白色念珠菌感染的病損可配合抗真菌治療。

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