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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第51期

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第51期的內(nèi)容更新啦,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)如下:

問題索引:

【問題】

一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的概念、產(chǎn)前檢查的時間、骨盆的測量有哪些?

二、胎兒的監(jiān)護(hù)有哪些?

具體解答:

一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的概念、產(chǎn)前檢查的時間及內(nèi)容有哪些?

我國對圍產(chǎn)期的定義為:從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后1周,并以此計(jì)算圍產(chǎn)期死亡率。

首次產(chǎn)前檢查應(yīng)從確診早孕時開始。

復(fù)診產(chǎn)前檢查在妊娠20~36周,每4周復(fù)診檢查1次,妊娠36周以后每周檢查1次,即于妊娠20周、24周、28周、32周、36周、37周、38周、39周、40周共進(jìn)行9~11次例行產(chǎn)前檢查。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

骨盆測量

1)骨盆外測量

①髂棘間徑:兩髂前上棘外緣的距離,正常值23~26cm。

②髂嵴間徑:兩髂嵴外緣最寬的距離,正常值25~28cm。

③骶恥外徑:第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離,正常值18~20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度,是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(圍繞右側(cè)尺骨莖突測得的前臂下端周徑)值,即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑:兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值8.5~9.5cm。也可用檢查者的手拳概測,能容納成人橫置手拳屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑長度。若此徑<8cm,應(yīng)加測出口后矢狀徑。

⑤出口后矢狀徑:為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值8~9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm,表示骨盆出口狹窄不明顯。

⑥恥骨弓角度:正常值為90°,小于80°為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑寬度。

2)骨盆內(nèi)測量

①對角徑、真結(jié)合徑:為骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離,正常值12.5~13cm,此值減去1.5~2cm為骨盆入口前后徑長度,稱真結(jié)合徑,正常值11cm。測量時檢查者伸入陰道內(nèi)的中指指尖觸不到骶岬上緣,表示對角徑>12.5cm。對角徑測量時期以妊娠24~36周、陰道較松軟時進(jìn)行為宜。

②坐骨棘間徑:測量兩坐骨棘間的距離,正常值10cm。坐骨棘間徑是中骨盆最短的徑線,此徑線過小會影響分娩過程中胎頭的下降。

③坐骨切跡寬度:代表中骨盆后矢狀徑,其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離,即骶棘韌帶寬度。能容納3橫指(5.5~6cm)為正常,否則為中骨盆狹窄。

二、胎兒的監(jiān)護(hù)有哪些?

高危孕婦應(yīng)于妊娠32~34周開始評估胎兒健康狀況;合并嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦應(yīng)于妊娠26~28周開始監(jiān)測。

(一)胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)

1.高危兒①孕齡<37周或≥42周;②出生體重<2500g;③巨大兒(≥4000g);④出生后1分鐘Apgar評分≤4分;⑤產(chǎn)時感染;⑥高危孕產(chǎn)婦的胎兒;⑦手術(shù)產(chǎn)兒;⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡;⑨雙胎或多胎兒。

2.妊娠早期監(jiān)護(hù)①行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符;②B型超聲檢查在妊娠第5周見到妊娠囊;③妊娠6周時,可見到胚芽和原始心管搏動;④妊娠9~13+6周B型超聲測量胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)和胎兒發(fā)育情況。

3.妊娠中期監(jiān)護(hù)①手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍,判斷胎兒大小及是否與孕周相符;②監(jiān)測胎心率;③B型超聲檢測胎頭發(fā)育、篩查結(jié)構(gòu)異常;④胎兒染色體異常的篩查與診斷。

4.妊娠晚期監(jiān)護(hù)

(1)定期產(chǎn)前檢查:手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍,了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。

(2)胎動計(jì)數(shù):胎動計(jì)數(shù)≥10次/2h為正常,<10次/2h或減少50%者提示胎兒缺氧可能。

(3)胎兒影像學(xué)監(jiān)測:B型超聲:①觀察胎頭雙頂徑、腹圍、股骨長、胎動及羊水情況;②胎兒畸形篩查,發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形;③胎兒超聲心動圖,檢查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài),主要針對有心臟病家族史、高度懷疑胎兒心臟畸形等高危孕婦。

(4)胎兒血流動力學(xué)監(jiān)測:彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。臍動脈血流常用指標(biāo)有S/D(收縮期/舒張期比值)、PI(搏動指數(shù))、RI(阻力指數(shù)),隨孕期增加,這些指標(biāo)值應(yīng)下降。尤其在舒張末期臍動脈無血流時,提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。

(5)胎兒電子監(jiān)護(hù):能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化,也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系,評估胎兒宮內(nèi)安危。監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開始,高危妊娠孕婦酌情提前。

1)監(jiān)測胎心率

A.胎心率基線(BFHR):是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)及胎心率(FHR)變異。正常FHR為110~160次/min。>160次/min,歷時10分鐘,為心動過速;<110次/min,歷時10分鐘,為心動過緩。胎心率基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力,是胎兒健康的表現(xiàn),胎心率基線變平即變異消失,提示胎兒儲備能力喪失。

B.胎心率一過性變化:是指受胎動、宮縮等刺激,胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢,隨后又能恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

胎心率加速是胎兒良好的表現(xiàn),短暫的胎心率加速是無害的。

胎心率減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢,分如下3種:

a.早期減速:一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期,胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始,曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致,宮縮后迅速恢復(fù)正常,是宮縮時胎頭受壓所致,不受孕婦體位或吸氧而改變。

b.變異減速:胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系,下降迅速,恢復(fù)迅速,是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。

c.晚期減速:胎心率減速在宮縮高峰后出現(xiàn),胎心率恢復(fù)水平所需時間較長,是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

A.無應(yīng)激試驗(yàn)(NST):指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下,對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄,以了解胎兒儲備能力。本試驗(yàn)根據(jù)胎心率基線、胎動時胎心率變化(變異、減速和加速)等分為有反應(yīng)型NST、可疑型NST和無反應(yīng)型NST。

B.縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT):又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST),其原理為誘發(fā)宮縮,并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化,了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷變化,測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生;靜脈內(nèi)滴注縮宮素;乳頭刺激法,透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。

3)胎兒生物物理監(jiān)測:利用電子監(jiān)護(hù)和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。Manning評分法(表14-5)滿分10分,10~8分無缺氧,8~6分可能有缺氧,6~4分有急性或慢性缺氧,4~2分有急性缺氧伴慢性缺氧,0分有急慢性缺氧。

(二)胎盤功能檢查

1.胎盤功能低下時,胎動較前期有所減少。

2.孕婦尿雌三醇值評估胎兒胎盤單位功能24小時尿>15mg為正常值,10~15mg為警戒值,<10mg為危險(xiǎn)值。也可測尿雌激素/肌酐比值,>15為正常值,10~15為警戒值,<10為危險(xiǎn)值。測游離雌三醇值,正常足月妊娠時臨界值為40mmol/L,低于此值提示胎盤功能低下。

3.測定孕婦血清人胎盤催乳素足月妊娠HPL值為4~llmg/L。足月妊娠時<4mg/L,或突然降低50%,提示胎盤功能低下。

4.縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)NST試驗(yàn)無反應(yīng)型需作OCT,OCT陽性提示胎盤功能減退。

(三)胎兒成熟度檢查除計(jì)算胎齡、測子宮長度、B型超聲測量(BPD>8.5cm)外,還可通過經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水,進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測:

1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值該值>2,提示胎兒肺成熟。

2.羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗(yàn)。若兩管液面均有完整泡沫環(huán),提示胎兒肺成熟。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊(2020年第51期)

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