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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第52期

2020-08-19 16:47 醫(yī)學教育網
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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第52期的內容更新啦,醫(yī)學教育網編輯為大家整理如下,預祝各位考生考試順利:

問題索引:

【問題】

一、影響分娩的因素有哪些?

二、枕先露的分娩機制有哪些?

三、總產程和產程分期有哪些?

具體解答:

一、影響分娩的因素有哪些?

影響分娩的因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應,胎兒能順利經陰道自然娩出,為正常分娩。

(一)產力將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量稱為產力。

產力包括:①子宮收縮力(宮縮);②腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓);③肛提肌收縮力。

1.子宮收縮力是臨產后的主要產力,貫穿于分娩全過程。

臨產后的子宮收縮力能使:①宮頸管短縮消失;②宮口擴張;③胎先露下降;④胎兒胎盤娩出。

臨產后的子宮收縮力特點為“三性一作用”:

(1)節(jié)律性:宮縮的節(jié)律性是臨產的重要標志。正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮并伴有疼痛,稱為“陣痛”。臨產開始時,宮縮間歇期5~6分鐘,持續(xù)約30秒。隨產程進展,宮縮間歇期漸短,持續(xù)時間漸長。宮口開全(10cm)后,宮縮間歇期僅1~2分鐘,持續(xù)時間60秒。宮縮強度隨產程進展逐漸增加,宮縮壓力由臨產初期20~30mmHg,至第一產程末增至40~60mmHg,第二產程可高達100~150mmHg,而間歇期宮腔壓力僅為6~12mmHg。

(2)對稱性:正常宮縮起自兩側宮角部(受起搏點控制),以微波形式向宮底中線集中,左右對稱,再以每秒2cm速度向子宮下段擴散,約15秒均勻協(xié)調遍及整個子宮。

(3)極性:宮縮以宮底部最強最持久,向下逐漸減弱,宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。

(4)縮復作用:每當子宮收縮時,子宮體部肌纖維縮短變寬,間歇時肌纖維重新松弛,但不能完全恢復到原來長度,經過反復收縮,肌纖維越來越短,能使宮腔內容積逐漸縮小,迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。

2.腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壁肌及膈肌收縮力使腹內壓增高,促使胎兒娩出。腹壓在第二產程末期配合宮縮時運用最有效,能迫使胎兒娩出。腹壓在第三產程能迫使已剝離的胎盤娩出。

3.肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露在骨盆腔進行內旋轉的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時,能協(xié)助胎頭仰伸及娩出;當胎盤降至陰道時,能協(xié)助胎盤娩出。

(二)產道產道是胎兒娩出的通道,分為骨產道與軟產道兩部分。

1.骨產道

(1)骨盆入口平面:前方為恥骨聯(lián)合上緣,兩側為髂恥緣,后方為骶岬上緣。骨盆入口平面有如下4條徑線:

1)入口前后徑:又稱真結合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離,正常值平均11cm,是胎先露進入骨盆入口的重要徑線,其長短與分娩的關系密切。

2)入口橫徑:左右髂恥緣間的最大距離,正常值平均13cm。

3)入口斜徑:左骶髂關節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑,正常值平均12.75cm。

(2)中骨盆平面:為骨盆腔最狹窄部分。前方為恥骨聯(lián)合下緣,兩側為坐骨棘,后方為骶骨下端。有2條徑線:

1)中骨盆前后徑:正常值平均11.5cm。

2)中骨盆橫徑(坐骨棘間徑):兩坐骨棘間的距離,正常值平均10cm,是胎先露通過中骨盆的重要徑線,其長短與分娩關系密切。

(3)骨盆出口平面:為骨盆腔下口。骨盆出口平面有4條徑線:

1)出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離,正常值平均11.5cm。

2)出口橫徑(坐骨結節(jié)間徑):兩坐骨結節(jié)末端內緣的距離,正常值平均9cm,是胎先露通過骨盆出口的重要徑線,其長短與分娩的關系密切。

3)出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離,正常值平均6cm。

4)出口后矢狀徑:骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離,正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短,出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm,正常胎頭可通過后三角區(qū)經陰道娩出。

(4)骨盆軸與骨盆傾斜度

1)骨盆軸:連接骨盆各平面中點的假想曲線為骨盆軸。此軸上段向下后方,中段向下,下段向下前方。

2)骨盆傾斜度:指婦女站立時,骨盆入口平面與地平面所形成的角度,一般為60°。骨盆傾斜度過大,影響胎頭銜接和娩出。

2.軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

(1)子宮下段

1)子宮下段:由非孕時長約lcm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分,至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達7~10cm,肌壁變薄成為軟產道的一部分。

2)生理縮復環(huán):由于子宮肌纖維的縮復作用,子宮上段肌壁越來越厚,子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。子宮上下段的肌壁厚薄不同,在兩者間的子宮內面形成一環(huán)狀隆起,稱生理縮復環(huán)。

(2)宮頸的變化

1)宮頸管消失:臨產前的宮頸管長2~3cm,初產婦較經產婦稍長。臨產后的規(guī)律宮縮使宮頸內口的肌纖維向上牽拉,使宮頸管形成漏斗形,隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產婦多是宮頸管先消失,宮口后擴張;經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。

2)宮口擴張:臨產前,初產婦的宮頸外口僅容一指尖,經產婦能容一指。臨產后,子宮收縮及縮復向上牽拉使得宮口擴張。當宮口開全(10cm)時,妊娠足月胎頭方能通過。

3)骨盆底、陰道及會陰的變化:破膜后胎先露下降直接壓迫骨盆底,陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅2~4mm,以利胎兒通過。會陰體雖能承受一定壓力,分娩時保護會陰不當,容易造成裂傷。

(三)胎兒胎兒能否順利通過產道,還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。

1.胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭徑線大時,盡管骨盆大小正常,也可因相對性骨盆狹窄造成難產。

(1)胎頭顱骨:在分娩過程中,通過顱骨輕度重疊使頭顱變形,縮小頭顱體積,有利于胎頭娩出。顱縫交界處較大空隙為囟門,位于胎頭前方菱形的為前囟(大囟門),位于胎頭后方三角形的為后囟(小囟門)。

(2)胎頭徑線:主要有:①雙頂徑:為兩側頂骨隆突間的距離,是胎頭最大橫徑,妊娠足月時平均為9.3cm,臨床常用B型超聲檢測此值來判斷胎兒大小;②枕額徑:為鼻根上方至枕骨隆突間的距離,胎頭以此徑銜接,妊娠足月時平均11.3cm;③枕下前囟徑:又稱小斜徑,為前囟中央至枕骨隆突下方間的距離,胎頭俯屈后以此徑通過產道,妊娠足月時平均9.5cm;④枕頦徑:又稱大斜徑,為頦骨下方中央至后囟頂部間的距離,妊娠足月時平均約13.3cm。

2.胎位頭先露是胎頭先通過產道,矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。

(1)頭先露時,由于分娩過程中顱骨重疊,使胎頭變形、周徑變小,有利于胎頭娩出。

(2)臀先露時,胎臀先娩出,陰道擴張不充分,胎頭娩出時頭顱無變形,使后出胎頭娩出困難。

(3)肩先露時,妊娠足月胎兒不能通過產道。

3.胎兒畸形如腦積水、聯(lián)體兒等,通過產道常發(fā)生困難。

(四)精神心理因素

1.分娩對產婦是一種持久而強烈的應激源。

2.產婦的一系列精神心理因素,能夠影響機體內部的平衡、適應力和健康。

3.臨產后恐懼分娩使產婦情緒緊張、焦慮不安,不配合分娩動作,導致子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻、產程延長、產婦體力消耗過多。

4.產婦交感神經興奮,血壓升高,可導致胎兒缺血缺氧,出現(xiàn)胎兒窘迫。

5.陪伴分娩使產婦精神狀態(tài)良好順利度過分娩,降低剖宮產率,減少圍產期母兒病率。

二、枕先露的分娩機制有哪些?

分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài),被動進行的一連串適應性轉動,以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上枕左前位最多見,以枕左前位分娩機制為例說明。

(一)銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平,稱為銜接。枕左前位以較大的枕額徑銜接在右斜徑上。經產婦多在分娩開始后胎頭銜接,部分初產婦在預產期前1~2周內胎頭銜接。若初產婦已臨產而胎頭仍未銜接,應警惕存在頭盆不稱。

(二)下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降,是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程,與其他動作相伴隨。促使先露下降的因素有:

1.宮縮時通過羊水傳導,壓力經胎軸傳至胎頭。

2.宮縮時宮底直接壓迫胎臀。

3.胎體伸直伸長。

4.腹肌和膈肌收縮使腹壓增加。

(三)俯屈胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時,胎頭枕部遇肛提肌阻力,變較大的胎頭枕額徑為最小的枕下前囟徑稱為俯屈。

(四)內旋轉胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉,使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。內旋轉使胎頭向前旋轉45°。內旋轉動作從中骨盆平面開始至骨盆出口平面結束,胎頭在第一產程末完成內旋轉動作。

(五)仰伸胎頭下降達陰道外口時,宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降,而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進,胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時,以恥骨弓為支點,使胎頭逐漸仰伸。當胎頭仰伸時,胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

(六)復位及外旋轉胎頭娩出后,為使胎頭與胎肩恢復正常關系,胎頭枕部再向左旋轉45°稱為復位。胎肩在盆腔內繼續(xù)下降,前(右)肩向前向中線旋轉45°時,胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口前后徑相一致的方向,胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉45°;以保持胎頭與胎肩的垂直關系,稱為外旋轉。

(七)胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉后,胎兒雙肩相繼娩出,胎體及胎兒下肢隨之取側位順利娩出。

三、總產程和產程分期有哪些?

分娩全過程即總產程,指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程,臨床上分為如下3個產程:1.第一產程(firststageoflabor)又稱宮頸擴張期,指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全(10cm)。第一產程又分為潛伏期和活躍期:①潛伏期為宮口擴張的緩慢階段,初產婦一般不超過20小時,經產婦不超過14小時。②活躍期為宮口擴張的加速階段,可在宮口開至4~5cm即進入活躍期,最遲至6cm才進入活躍期,直至宮口開全(10cm)。此期宮口擴張速度應≥0.5cm/h。

2.第二產程(secondstageoflabor)又稱胎兒娩出期,指從宮口開全至胎兒娩出。未實施硬膜外麻醉者,初產婦最長不應超過3小時,經產婦不應超過2小時;實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者,可在此基礎上延長1小時,即初產婦最長不應超過4小時,經產婦不應超過3小時。值得注意的是,第二產程不應盲目等待至產程超過上述標準方才進行評估,初產婦第二產程超過1小時即應關注產程進展,超過2小時必須由有經驗的醫(yī)師進行母胎情況全面評估,決定下一步的處理方案。

3.第三產程(stirdstageoflabor)從胎兒娩出至胎盤胎膜娩出,需5~15分鐘,不應超過30分鐘。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊(2020年第52期)

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