臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第17期

問題索引：

一、【問題】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理包括哪些過程？

二、【問題】新生兒阿普加評分的意義是什么？具體評分項(xiàng)目包括哪些？

三、【問題】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理包括哪些過程？

具體解答：

一、【問題】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理包括哪些過程？

【解答】1.臨床表現(xiàn)

（1）破膜：胎膜多已自然破裂，若仍未破膜，影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。

（2）宮縮增強(qiáng)：破膜后宮縮暫停，隨后重現(xiàn)且強(qiáng)勁，持續(xù)1分鐘以上，間歇1～2分鐘。

（3）胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部不斷增大，宮縮間歇又縮回陰道內(nèi)。

（4）胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮。

（5）胎兒娩出：胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現(xiàn)仰伸動(dòng)作胎兒額、鼻、口、頦部相繼娩出。胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，前肩和后肩也相繼娩出，胎體很快娩出。

2.觀察產(chǎn)程及處理

（1）密切監(jiān)測胎心：應(yīng)每5～10分鐘聽一次胎心，有條件者用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。

（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵，能加速產(chǎn)程進(jìn)展。

（3）接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦送至分娩室，讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，肥皂水和聚維酮碘清洗和消毒大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會(huì)陰及肛門周圍。

（4）接產(chǎn)

1）會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會(huì)陰撕裂。接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應(yīng)作出正確判斷。

2）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵。胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰。

3）接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開始保護(hù)會(huì)陰。

4）會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

5）會(huì)陰切開術(shù)：包括會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)和會(huì)陰正中切開術(shù)。

二、【問題】新生兒阿普加評分的意義是什么？具體評分項(xiàng)目包括哪些？

【解答】出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分，滿分為10分。對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分，詳見下表。

①正常新生兒：阿普加評分為8～10分。

②輕度（青紫）窒息：阿普加評分為4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)。

③重度（蒼白）窒息：阿普加評分為0～3分，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。

新生兒阿普加評分法

體征 出生后1分鐘內(nèi)得分

0分 1分 2分

每分鐘心率 0 ＜100次 ＞100次

呼吸 0 淺慢，不規(guī)則 佳

肌張力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活動(dòng)好

喉反射 無反射 有些動(dòng)作 咳嗽，惡心

皮膚顏色 全身蒼白 軀干紅，四肢青紫 全身粉紅

三、【問題】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理包括哪些過程？

【解答】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1.臨床表現(xiàn) 由于宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。胎盤剝離征象有：①宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上；②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血；④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式有兩種：①胎兒面娩出式：多見，胎盤胎兒面先排出；②母體面娩出式：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有

較多量陰道流血。

2.處理

（1）新生兒處理

1）清理呼吸道：用新生兒吸痰管或?qū)Ч茌p輕吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺

炎。新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

2）處理臍帶：血管鉗鉗夾臍帶，兩鉗相隔2～3cm，在其中間剪斷。用75%乙醇消毒臍帶根部，

5%聚維酮碘液消毒臍帶斷面，待臍帶斷面干后，以無菌紗布覆蓋，再用臍帶布包扎。

3）新生兒阿普加（Apgar）評分及其意義：見上面第二問。

4）處理新生兒：系以標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

（2）協(xié)助胎盤娩出：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住宮底（拇指置于子宮前壁，其余4指放在子宮后壁）并按壓，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩醚茔Q

夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。

（3）檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。檢查胎膜是否完整，

再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。

（4）檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、陰道穹隆

及宮頸有無裂傷。若有裂傷應(yīng)立即縫合。

（5）預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml。遇有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦：①可在胎兒前肩娩出時(shí)靜注縮宮素；②也可在胎兒娩出后立即經(jīng)靜脈快速注入含縮宮素10U的0.9%氯化鈉注射液20ml，均能促使胎盤迅速剝離減少出血；③若第三產(chǎn)程超過30分鐘，胎盤仍未排出且出血不多時(shí)，應(yīng)排空膀胱后，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑，仍不能使胎盤排出行手取胎盤術(shù)；④若胎盤娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿，并靜脈滴注含縮宮素的5%葡

萄糖液。

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