臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第8期

2016-12-14 14:16 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第8期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】關(guān)于葡萄胎隨訪(fǎng)概念中，下述哪項(xiàng)是正確的？

二、【問(wèn)題】女，25歲。孕40周，初孕，規(guī)律宮縮2小時(shí)來(lái)院，當(dāng)時(shí)宮口擴(kuò)張4㎝，因?qū)m縮強(qiáng)，半小時(shí)后宮口開(kāi)全，第二產(chǎn)程僅15分鐘即順利娩出一男嬰，胎兒娩出后即有鮮紅血流出，5分鐘后胎盤(pán)自然娩出。此后出血量仍較多，有血塊。此時(shí)分析其出血原因最可能為？

三、【問(wèn)題】患者女性，28歲，停經(jīng)50天，陰道流血伴下腹隱痛5天。加劇半天，停經(jīng)后有惡心、食欲不振等不適。婦科檢査：陰道內(nèi)有較多血塊，宮頸口開(kāi)大，可見(jiàn)血塊及組織塊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮約50天孕大，最可能的診斷是？

具體解答：

一、【問(wèn)題】關(guān)于葡萄胎隨訪(fǎng)概念中，下述哪項(xiàng)是正確的？

A.葡萄胎有50%的惡變率

B.葡萄胎排出后，基礎(chǔ)體溫雙相。惡變機(jī)會(huì)很大

C.葡萄胎排出8周內(nèi)。妊娠試驗(yàn)持續(xù)（+），惡變可能大

D.葡萄胎排出后持續(xù)（+），惡變可能性小

E.葡萄胎排出后，應(yīng)隨訪(fǎng)2年

【解答】

葡萄胎隨訪(fǎng)期間必須嚴(yán)格避孕一年，首選避孕套，不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎。故A錯(cuò)。

體溫雙相說(shuō)明有排卵，不能說(shuō)明惡變的意義。故B錯(cuò)。

葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降，首次降至正常的平均時(shí)間大約為9周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周，C項(xiàng)的描述是8周，不能說(shuō)明惡變的意義。故C錯(cuò)。

排空后持續(xù)陽(yáng)性，惡變率應(yīng)該是較高的。故D錯(cuò)。

所以此題選E.

A.子宮收縮乏力

B.胎膜殘留

C.胎盤(pán)殘留

D.宮頸裂傷

E.凝血功能障礙

【解答】胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血考慮為軟產(chǎn)道損傷。軟產(chǎn)道損傷特點(diǎn)是在胎兒娩出時(shí)或娩出后，立即出現(xiàn)持續(xù)不斷、鮮紅色血液經(jīng)陰道流出。

A.子宮乏力性出血特點(diǎn)為在胎盤(pán)娩出不久出血便開(kāi)始，出血特點(diǎn)呈間隙性、暗紅色、時(shí)多時(shí)少。于題干描述不符。

C.胎盤(pán)殘留是產(chǎn)后子宮腔內(nèi)留下部分胎盤(pán)組織，主要癥狀是陰道流血，出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)后，以產(chǎn)后10天內(nèi)多見(jiàn)，亦有的發(fā)生在產(chǎn)后30天左右。

E.凝血功能障礙時(shí)，產(chǎn)婦表現(xiàn)為持續(xù)性陰道流血，血液不凝，止血困難，可出現(xiàn)全身部位的出血灶。題干沒(méi)有描述。

所以此題選D.

三、【問(wèn)題】者女性，28歲，停經(jīng)50天，陰道流血伴下腹隱痛5天。加劇半天，停經(jīng)后有惡心、食欲不振等不適。婦科檢査：陰道內(nèi)有較多血塊，宮頸口開(kāi)大，可見(jiàn)血塊及組織塊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮約50天孕大，最可能的診斷是？

A.稽留流產(chǎn)

B.先兆流產(chǎn)

C.難免流產(chǎn)

D.不全流產(chǎn)

E.完全流產(chǎn)

【解答】據(jù)難免流產(chǎn)的定義：流產(chǎn)不可避免，陰道出血增多，腹痛加重，陰道流水，婦檢宮頸口已擴(kuò)張或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過(guò)多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時(shí)尚可見(jiàn)胎盤(pán)組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)。一般子宮小于停經(jīng)周數(shù)。所以此題選C.

流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程

1.先兆流產(chǎn)：表現(xiàn)為停經(jīng)后先出現(xiàn)少量陰道流血，量比月經(jīng)少，有時(shí)伴有輕微下腹痛，腰痛。婦科檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出。經(jīng)休息及治療后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2.難免流產(chǎn)：由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)為陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重。婦科檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小，子宮頸口已擴(kuò)張，但組織尚未排出；晚期難免流產(chǎn)還可有羊水流出或見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵于子宮頸口。

3.不全流產(chǎn)：由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于子宮內(nèi)，影響子宮收縮，可致陰道流血持續(xù)不止，嚴(yán)重時(shí)引起出血性休克，下腹痛減輕。婦科檢查一般子宮小于停經(jīng)周數(shù)，子宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自子宮頸口內(nèi)流出，有時(shí)尚可見(jiàn)胎盤(pán)組織堵塞子宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在子宮腔內(nèi)，有時(shí)子宮頸口已關(guān)閉。

4.完全流產(chǎn)：妊娠產(chǎn)物已完全排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查子宮接近未孕大小或略大，子宮頸口已關(guān)閉。

5.稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留在子宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后，子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，若已至妊娠中期，孕婦感覺(jué)不到腹部增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查子宮小于妊娠周數(shù)，子宮頸口關(guān)閉。聽(tīng)診不能聞及胎心。

6.習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能減退、染色體異常等；晚期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因?yàn)樽訉m頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

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