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消化性潰瘍的手術(shù)治療及適應(yīng)證

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.手術(shù)方式

（1）胃大部切除術(shù)——傳統(tǒng)術(shù)式。

畢Ｉ式胃大部切除術(shù)：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；

畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。

（2）穿孔縫合術(shù)：主要適用于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。注意事項(xiàng)：①在潰瘍穿孔處一側(cè)沿胃或十二指腸縱軸進(jìn)針，貫穿全層，從穿孔處另一側(cè)出針；②防止縫到對面胃壁；③穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時(shí)要松緊適度，以免縫線切割組織，縫合結(jié)扎后可將大網(wǎng)膜游離部分覆蓋于修補(bǔ)部位，并再次結(jié)扎縫線；④對懷疑惡變者，應(yīng)在穿孔處取組織做病理檢查。

2.手術(shù)適應(yīng)證

①并發(fā)消化道大出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無效；②急性穿孔、慢性穿透潰瘍；③瘢痕性幽門梗阻，內(nèi)鏡治療無效；④GU疑有癌變。

胃大部切除術(shù)治療的理論基礎(chǔ)是：①手術(shù)切除了含有大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞的遠(yuǎn)端胃體，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少；②切除了胃竇部就減少了G細(xì)胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌；③切除了胃潰瘍病灶和胃潰瘍好發(fā)的部位。

【進(jìn)階攻略】

本知識(shí)點(diǎn)最容易考核的就是畢Ｉ式和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證，并且需要對手術(shù)后的端端吻合位置理解。

【易錯(cuò)易混辨析】

畢Ｉ式胃大部切除術(shù)：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；

畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.行穿孔縫合術(shù)時(shí)，不是需要注意事項(xiàng)的有

A.懷疑惡性變者，應(yīng)在穿孔處取組織做病理檢查

B.防止縫到對面胃壁

C.穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時(shí)要松緊適度

D.沿胃中軸進(jìn)、出針，分層縫合

E.先覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線

2.胃竇部潰瘍的最佳手術(shù)方式是

A.胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)

B.胃大部切除胃空腸吻合術(shù)

C.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

D.胃竇切除、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

E.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

二、A2型選擇題

1.男性，40歲。因十二指腸潰瘍出血住院搶救，6小時(shí)內(nèi)已輸血600ml。測血壓10/6kPa。脈率120次/分，腸鳴音活躍。此時(shí)宜作哪項(xiàng)治療

A.輸血加甲氰咪胍靜點(diǎn)

B.輸血加去甲腎上腺素冰鹽水口服

C.輸血加垂體后葉素靜點(diǎn)

D.輸血加胃大部切除術(shù)

E.輸血加迷走神經(jīng)切除術(shù)

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【解析】穿孔縫合術(shù)：主要適用于胃、十二指腸潰瘍穿孔，注意事項(xiàng)有：①沿胃中軸進(jìn)、出針，貫穿全層；②防止縫到對面胃壁；③穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時(shí)要松緊適度，以免縫線切割組織；④可以先覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線，可以防止切割組織；⑤對懷疑惡性變者，應(yīng)在穿孔處取組織做病理檢查。

2.A

【解析】胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)即畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)；胃潰瘍多采用胃大部切除術(shù)，尤其以畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)為首選，十二指腸潰瘍多采用畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。

二、A2型選擇題

1.D

【解析】對于內(nèi)科保守治療無效的消化道出血，需考慮手術(shù)治療。此題中患者仍有活動(dòng)性出血，危及生命，考慮行胃大部切除術(shù)，以切除病灶達(dá)到止血目的。

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