關(guān)于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療”知識(shí)點(diǎn)”相關(guān)內(nèi)容，相信參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家備考，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

1.胃癌的肉眼病理分型：

（1）早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

微小胃癌：癌灶直徑＜5mm。

小胃癌：癌灶直徑＜10mm。

一點(diǎn)癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。

（2）進(jìn)展期：侵入肌層為中期；達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期。

2.胃癌的組織學(xué)分型：

Borrmann分型分四型：Ⅰ型，息肉型（也稱腫塊型）；Ⅱ型，潰瘍局限型；Ⅲ型，潰瘍浸潤(rùn)型；IV型，彌漫浸潤(rùn)型。

組織學(xué)分型：世界衛(wèi)生組織2000年將胃癌分為：①腺癌（腸型和彌漫型）乳頭狀腺癌；③管狀腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥腺鱗癌；⑦鱗狀細(xì)胞癌；⑧小細(xì)胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。

3.胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移途徑：

（1）直接浸潤(rùn)。

（2）血行轉(zhuǎn)移——發(fā)生在晚期，常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝臟轉(zhuǎn)移為多。

（3）腹膜種植轉(zhuǎn)移。女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。

（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。

4.胃癌的臨床表現(xiàn)：

（1）早期：無特異性。

（2）進(jìn)展期胃癌

最常見：疼痛與體重減輕。

上腹不適、進(jìn)食后飽脹，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐。

特殊表現(xiàn)：

胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難——賁門胃底癌；

有幽門梗阻——幽門附近的胃癌；

消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管；

腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴(kuò)展超出胃壁。

5.胃癌的診斷

（1）常用方法——X線鋇餐。

（2）最有效的方法——胃鏡。

（3）觀察胃臨近臟器受浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況——腹部B超。

（4）胃癌診斷和術(shù)前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像（PET）。

PET可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。

6.胃癌的治療

（1）手術(shù)治療——主導(dǎo)地位。

早期胃癌的內(nèi)鏡下治療 直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌，可在內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。術(shù)后需經(jīng)病理嚴(yán)格評(píng)估能否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。切緣有癌或存在黏膜下浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)追加外科手術(shù)。

早期胃癌可以施行D2以下的胃切除術(shù)，可獲得治愈性切除；進(jìn)展期胃癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)治療，指D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。

胃切除手術(shù)方式

①胃部分切除術(shù)——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。

年高體弱或大出血、穿孔，病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。

②根治性胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除

前兩者胃切斷線要求：距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，且應(yīng)切除3/4——4/5胃組織。

胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距離賁門3——4cm。

胃遠(yuǎn)端大部切除及全胃切除：切除十二指腸第一段即距離幽門3——4cm。

③胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)。

④聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等切除術(shù)。

⑤微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下胃黏膜切除；腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。

（2）其他治療

化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。

化療適應(yīng)證：

①進(jìn)展期胃癌無論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移者；

②周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

（3）預(yù)防：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，切忌暴飲暴食和進(jìn)過硬、過燙、過于刺激的食物，以免損傷胃黏膜。注意合理健康的飲食，不食用污染和霉變食物，避免或減少攝入鹽腌、煙熏和油炸的食品，以避免致癌物質(zhì)攝入體內(nèi)。改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況，做到營(yíng)養(yǎng)平衡，提高機(jī)體的免疫功能。

【進(jìn)階攻略】

近幾年考過微小胃癌的定義，說明其考核范圍已經(jīng)超出我們平常劃分的重點(diǎn)，醫(yī)師資格考試還是盡量以知識(shí)點(diǎn)大面積擴(kuò)散為主。其轉(zhuǎn)移途徑多以A1型題目進(jìn)行考察，臨床表現(xiàn)多為病例分析題。注意輔助檢查問的是確診方法還是常用方法，兩者是最容易混淆。

【易錯(cuò)易混辨析】

胃癌早期的臨床表現(xiàn)沒有特異性，在考試時(shí)容易錯(cuò)選為消化系統(tǒng)癥狀。

原則不用化療——胃癌早期；放療——敏感性低，僅用于緩解疼痛癥狀；免疫治療——晚期胃癌。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.下列不屬于特殊型胃癌的是

A.未分化癌

B.鱗狀細(xì)胞癌

C.腺鱗癌

D.類癌

E.印戒細(xì)胞癌

2.胃癌最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移途徑為

A.直接蔓延

B.血行轉(zhuǎn)移

C.種植轉(zhuǎn)移

D.淋巴轉(zhuǎn)移

E.沿腸管轉(zhuǎn)移

3.提高早期胃癌診斷率的三項(xiàng)關(guān)鍵性手段是

A.纖維胃鏡檢查，胃液細(xì)胞學(xué)檢查，X線鋇餐檢查

B.纖維胃鏡檢查，胃液酸堿度檢查，X線鋇餐檢查

C.胃液細(xì)胞學(xué)檢查，糞便隱血試驗(yàn)，X線鋇餐檢查

D.胃液細(xì)胞學(xué)檢查，糞便隱血試驗(yàn)，纖維胃鏡檢查

E.纖維胃鏡檢查，糞便隱血試驗(yàn)，X線鋇餐檢查

二、A2型選擇題

1.男，58歲。上腹脹、隱痛2個(gè)月，伴食欲減退、乏力、消瘦、大便發(fā)黑。查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)無腫大。上消化道鋇劑造影見胃竇部小彎側(cè)黏膜紊亂，可見直徑4.5cm不規(guī)則充盈缺損，胃壁僵直。其最常見的轉(zhuǎn)移途徑是

A.血行轉(zhuǎn)移

B.淋巴轉(zhuǎn)移

C.直接浸潤(rùn)

D.胃腸道內(nèi)轉(zhuǎn)移

E.腹腔內(nèi)種植

2.男性，46歲。胃痛十余年，近半年癥狀加重持續(xù)上腹痛。尚能進(jìn)食，上腹部偏右可捫及5cm×6cm 腫塊。移動(dòng)濁音陽性，肛診檢查，直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。臨床診斷胃癌，下列哪種治療是合理的

A.胃癌根治術(shù)

B.胃大部切除術(shù)

C.姑息性胃癌切除術(shù)

D.胃、空腸吻合術(shù)

E.不宜手術(shù)

3.男性，42歲，胃潰瘍史10年。近2個(gè)月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸、噯氣，內(nèi)科藥物治療療效不滿意，急需下列哪項(xiàng)檢查

A.鋇餐檢查

B.B超檢查

C.胃酸測(cè)定

D.便隱血試驗(yàn)

E.胃鏡+活檢檢查

4.男，51歲。上腹部脹痛8個(gè)月，突發(fā)劇痛2小時(shí)。消瘦、貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大1.8cm×1.5cm，質(zhì)硬，全腹肌緊張，上腹明顯壓痛，反跳痛（+）。腹部X線透視可見膈下游離氣體。下一步治療最合理的術(shù)式為

A.胃造瘺術(shù)

B.胃癌根治術(shù)

C.穿孔修補(bǔ)術(shù)

D.胃空腸吻合術(shù)

E.姑息性胃大部切除術(shù)

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【解析】根據(jù)癌腫的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度等組織學(xué)特點(diǎn)，可將胃癌分為普通類型和特殊類型。

普通類型：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。

特殊類型：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。

2.D

【答案解析】

（1）直接蔓延：瘤腫向胃壁四周或深部浸潤(rùn)，可直接浸入腹壁，鄰近器官或組織（肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等）。癌細(xì)胞也可沿黏膜下層蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指腸。

（2）淋巴道轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移方式，早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%，首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，最常見者為幽門下胃小彎的局部淋巴結(jié)。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%左右，癌細(xì)胞侵入淋巴管后，形成栓子，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到全身淋巴結(jié)。

（3）血道轉(zhuǎn)移：多發(fā)生晚期，癌細(xì)胞通過血行播散到肝、肺、骨、腦等處。亦可經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)移到臍周圍皮膚。

（4）腹腔種植：腫瘤侵及胃漿膜后，癌細(xì)胞脫落種植于腹腔和盆腔引起廣泛性腹膜，腸系膜的轉(zhuǎn)移?？沙霈F(xiàn)腹水，作肛門指檢時(shí)，于Douglas窩處可觸及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

3.A

【答案解析】胃液細(xì)胞學(xué)檢查是用顯微鏡觀察胃液沉淀物中有無癌細(xì)胞。胃液標(biāo)本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌細(xì)胞，可提高陽性率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高胃癌療效的關(guān)鍵。對(duì)下列病人應(yīng)保持高度警惕，做X線鋇餐、纖維胃鏡或胃液細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)定期復(fù)查。①40歲以上，以往無胃病史而近期出現(xiàn)上腹部不適者。②長(zhǎng)期潰瘍病史，而近期疼痛規(guī)律出現(xiàn)變化者。③患有胃酸缺乏、胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或減少，大便隱血持續(xù)陽性者。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】胃癌的轉(zhuǎn)移可以有4條途徑，通常以淋巴轉(zhuǎn)移和直接蔓延為主，在晚期也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。此外，癌細(xì)胞可以直接種植于腹腔內(nèi)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。

2.E

【答案解析】根據(jù)題干：上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動(dòng)濁音陽性，肛診檢查，直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。提示：胃癌已轉(zhuǎn)移，所以不宜手術(shù)治療。

3.E

【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史，疼痛規(guī)律改變，內(nèi)科治療效果差，提示惡變可能大，遂直接胃鏡檢查。

4.E

【解析】姑息性手術(shù)是相對(duì)于根治性手術(shù)而言的，適用于惡性腫瘤已超越根治性手術(shù)切除的范圍，無法徹底清除體內(nèi)全部病灶的病人。因此，姑息性手術(shù)的目的是為了緩解癥狀、減輕痛苦、改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、減少和防止并發(fā)癥。因此，姑息手術(shù)一般適用于晚期惡性腫瘤或由于其它原因不宜行根治性手術(shù)者。

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