臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第45期

2020-07-02 12:12 醫(yī)學教育網(wǎng)

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問題索引：

【問題】

一、腎積水的診斷與治療有哪些？

二、前列腺增生臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

三、尿潴留的病因、診斷與治療有哪些？

具體解答：

一、腎積水的診斷與治療有哪些？

診斷

首先應確定腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染及腎功能損害的程度。腎積水的臨床表現(xiàn)常不相同，甚至可全無癥狀。

1.癥狀和體征腎積水可出現(xiàn)腰腹部包塊，表面光滑且有波動感。如腎積水張力高或合并感染時，可出現(xiàn)患側腰部疼痛或觸壓痛。雙側上尿路梗阻可有少尿或無尿。膀胱頸或尿道梗阻則出現(xiàn)排尿困難或尿潴留。

2.尿常規(guī)出現(xiàn)血尿或膿尿提示合并尿路感染。

3.腎功能檢查尿素氮及肌酐升高提示腎功能減退。

4.影像學檢查對腎積水診斷非常重要。

超聲檢查因簡便易行且無創(chuàng)傷，應作為首選的檢查方法。

X線檢查對腎積水診斷有重要價值，如泌尿系統(tǒng)平片可見尿路結石及積水增大的腎輪廓。靜脈尿路造影可見腎盞腎盂擴張，腎盞杯口消失或呈囊狀顯影；當腎功能減退時，腎實質顯影時間延長，顯影不清楚或患側腎不顯影，此時可采用大劑量延遲造影才能顯影。逆行腎盂造影?？色@得清晰的腎積水影像，分段逆行上尿路造影，還可顯示梗阻的部位、范圍及程度。但采用此方法有引起嚴重感染的危險，故應嚴格無菌操作及應用抗生素。

MRI水成像對腎積水診斷有獨到之處，可代替逆行腎盂造影和腎穿刺造影。CT能清楚的顯示腎積水程度和腎實質萎縮的情況。

放射性核素腎顯像可以區(qū)分腎囊腫和腎積水，腎圖檢查可了解腎實質損害程度及分側腎功能，尤其是利尿性腎圖，對判定上尿路有無梗阻及梗阻的性質有一定幫助。

治療

1.病因治療解除引起梗阻的病因并保存腎臟是最理想的治療。

（1）腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術。

（2）腎、輸尿管結石：ESWL或輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡取石碎石術。

（3）良性前列腺增生：藥物治療或經(jīng)尿道前列腺切除術。

（4）尿道狹窄：尿道狹窄內(nèi)切開或切除尿道狹窄瘢痕行尿道端端吻合術。

2.引流術如病情危重、腎功能嚴重受損、并發(fā)感染致腎積水的病因暫時無法解除者，先行腎造瘺引流術。

3.腎切除術一側重度腎積水，腎實質顯著破壞、萎縮或合并嚴重感染，腎功能嚴重喪失，而對側腎功能正常時，可切除病腎。

二、前列腺增生臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

前列腺增生多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。

1.尿頻是前列腺增生患者最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。

2.排尿困難進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，表現(xiàn)為排尿遲緩、斷續(xù)、尿線變細而無力、射程變短、排尿時間延長、尿后滴瀝等。

3.尿潴留梗阻進一步加重，殘余尿逐漸增多，過多殘余尿可使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱。

4.并發(fā)癥繼發(fā)尿路感染、膀胱結石、血尿、腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等，梗阻嚴重者可引起腎積水、腎功能損害。

診斷

1.50歲以上男性出現(xiàn)典型排尿不暢的臨床表現(xiàn)。

2.體檢直腸指診可捫及前列腺體積增大，表面光滑質韌，有彈性，邊緣清楚、中央溝變淺或消失。尿潴留者下腹部可捫及包塊。

3.超聲檢查經(jīng)腹壁超聲檢查，膀胱需要充盈，掃描可清晰顯示前列腺的大小、內(nèi)部結構、是否突入膀胱、測定膀胱殘余尿量（排尿后檢查）。

4.膀胱鏡檢查有下尿路梗阻癥狀而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤時可行膀胱鏡檢查。

5.尿流率檢查可以確定前列腺增生患者排尿的梗阻程度。

6.前列腺特異抗原（PSA）測定對排除前列腺癌，尤其是前列腺有結節(jié)或質地較硬時十分必要。

7.放射性核素腎圖有助于了解上尿路有無梗阻及腎功能損害。

8.有血尿的患者應行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查，以除外合并有泌尿系結石、腫瘤等病變。

治療

1.觀察等待如癥狀較輕，不影響生活與睡眠，一般無須治療可觀察等待，但應密切隨訪。

2.藥物治療適用于尿路梗阻癥狀較輕者。

（1）α受體拮抗劑：有效的降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力，減輕尿道阻力、改善排尿功能。常用藥物有特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等。常見的副作用有頭暈、鼻塞、直立性低血壓。

（2）5α還原酶抑制劑：在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉變?yōu)殡p氫睪酮，故可使前列腺縮小。常用藥物有非那雄胺和度他雄胺。

3.手術治療

（1）適應證：①藥物治療無效者；②有急性尿潴留史者；③反復尿路感染合并膀胱結石者；④并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者；⑤一般情況尚可，心肺及肝腎功能正常能耐受手術者。

（2）手術方法：①經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP），效果較確切，創(chuàng)傷小，適用于絕大多數(shù)前列腺增生患者。②經(jīng)尿道前列腺剜除手術和經(jīng)尿道前列腺激光手術得到越來越多的應用，療效肯定。③開放性前列腺切除術，常用經(jīng)膀胱或恥骨后兩種途徑，手術效果滿意，但有手術創(chuàng)傷大及術后恢復時間長等缺點。

三、尿潴留的病因、診斷與治療有哪些？

病因

引起尿潴留的病因很多，可分為機械性和動力性梗阻。

1.機械性梗阻膀胱頸和尿道的任何梗阻性病變，都可以引起急性尿潴留。常見的病因有：良性前列腺增生、前列腺腫瘤等。

2.動力性梗阻是指膀胱出口和尿道無器質性梗阻病變，尿潴留系排尿功能障礙所致。最常見的原因為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、腫瘤等。

診斷

急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，下腹脹痛難忍。體檢見恥骨上膀胱呈半球形膨脹，叩診為濁音，用手按壓有明顯尿意。超聲檢查可明確診斷。尿潴留應與無尿鑒別，兩者含義彎曲完全不同，無尿指腎衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱內(nèi)空虛無尿。

治療

急性尿潴留的治療原則是去除病因和恢復排尿。但有病因不明或梗阻一時難以解除時，可先引流尿液，以后再病因治療。

1.解除病因

（1）解除梗阻：如包皮或尿道口狹窄、尿道結石等立即手術后可恢復尿道暢通。

（2）低血鉀者：糾正低血鉀后即可排尿。